Home / Nieuws / ...

Strikte glucosecontrole, meer nadelen dan voordelen?*
Volgens een nieuwe studie heeft voor veel mensen met diabetes type-2 een strikte glucosecontrole op de langere termijn vaak meer nadelen dan voordelen. Bij diabetici met bloedwaarden HbA1C (geglyceerd hemoglobine) lager dan 9% (75 mmol/mol) worden doorgaans met extra medicijnen zoals sulfonylureum geprobeerd waarden HbA1C onder de 7% te halen. Behalve voor de 15-20% van de diabetici met veel hogere bloedwaarden HbA1c lijkt deze methode nauwelijks of weinig voordelen te geven op een termijn van 15 tot 20 jaar, zo blijkt uit de studie. Wel geven veel van deze geneesmiddelen een bijkomend risico voor de gezondheid, zoals gewichtstoename en verminderde nierfunctie, met slechts minimale voordelen. Dit zorgt volgens de onderzoekers voor een vermindering van de kwaliteit van leven voor veel patiënten, vooral degenen die al wat ouder zijn als ze de ziekte krijgen. Goede zorg, aldus de onderzoekers, betekent de behandeling van de mens in plaats van de ziekte, waarbij door een gezond dieet de glucose beter onder controle kan worden gehouden, zonder extra medicatie. De studie. (Augustus 2014)

Tight Glycemic Control More 'Burden' Than Benefit for Many
For many patients with type 2 diabetes, intensive glucose lowering is more bothersome than beneficial, and glycemic control should move away from a "treat-to-target" to an individualized strategy, new research published online in JAMA Internal Medicine suggests.
Using a simulation model, the researchers discovered that for patients with type 2 diabetes who are on metformin and have an HbA1c below 9%, adding other antidiabetic therapies to try to lower glucose further may only confer modest benefits 15 to 20 years later. For patients older than 50, especially, any potential benefits are often outweighed by "burdens" of lifelong treatment — such as substantial weight gain from sulfonylureas, the need to frequently inject insulin, or the risk of hypoglycemia.
"When you start to incorporate side effects [of antidiabetic medications] and burden of treatment [such as the need to inject yourself with insulin multiple times a day], it looks like you don't gain as much from the [intensive glucose-lowering] treatments as we would originally expect," author Sandeep Vijan, MD, from the University of Michigan and the VA Ann Arbor Healthcare System, told Medscape Medical News. 
"What really surprised us was you end up with a reduction of quality of life for many patients — basically those who are a little bit older when they are diagnosed or those who really don't like the treatments."
Diabetes treatment guidelines broadly allude to "'patient-centered' care, but they don't really give much concrete evidence, he continued. The current study provides simulations of quality-of-life gained or lost for patients aged 45, 55, 65, or 75, for example, or those who are very burdened by treatment — which can provide a starting point for implementing such an approach.
Looking at Quality of Life in Diabetes 
Achieving an HbA1c level below 7% is often used as a quality-of-care benchmark, and trials such as the UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) showed that lowering HbA1c delays the onset and slows the progression of early microvascular disease, the researchers write.
But the UKPDS found no significant reductions in vision loss, end-stage renal disease, or amputation after 10 years of improved glycemic control, for example. These benefits might show up in 15 or 20 years in 1 out of 20 patients, Dr. Vijan added.
In addition, "anybody who has a clinical practice knows that the drugs that are used to treat blood sugar have significant side effects such as weight gain, hypoglycemia, or adverse gastrointestinal effects," he said. "One of our goals was trying to get at 'how to personalize treatment.' "
To estimate the treatment burden vs benefits from intensive vs moderate glycemic control in patients with type 2 diabetes, the researchers developed a simulation model using data from adults with type 2 diabetes who were part of the 2009 to 2010 National Health and Nutrition Examination Study, the UKPDS, and other studies.
The primary outcome was quality-adjusted life-years (QALYs) and reduction of diabetes complications.
According to the model, assuming a low treatment burden, treatment that lowered HbA1c by 1% provided a benefit of 0.77 to 0.91 QALYs for patients diagnosed with type 2 diabetes at age 45, but only 0.08 to 0.10 QALYs for those diagnosed at age 75.
"The younger you are and the worse your sugar control, the more likely you should be treated more aggressively. However, if [the treatment] really bothers you, then you just need to understand that you have a slightly higher risk of these complications, and it may not be worth treating to prevent that," Dr. Vijan said.
These findings exclude the 15% to 20% of people with type 2 diabetes who have very high HbA1c levels and require more aggressive treatment to manage the disease.
Individualized Care vs "Treat-to-Target" 
This study provides more insight about how to "individualize" patient care as opposed to "treating-to-target" to manage hyperglycemia. "It's basically a trade-off between the reduction in the risk of complications that will eventually happen vs the constant annoyance of having to be on a medication and experience the side effects," according to Dr. Vijan.
"Current quality measures do not allow doctors and patients to make good decisions for each patient, because they emphasize reaching targets instead of thinking of the risks and benefits of starting new medications based on individual circumstances and preferences," senior author Rodney Hayward, MD, of the University of Michigan Medical School, adds in a statement. "These are important decisions because type 2 diabetes is a chronic disease that requires lifelong treatment."
"Thus, shared decision making, in which patient preferences are specifically elicited and considered, appears to be the best approach to making most decisions about glycemic management in patients with type 2 diabetes," the researchers say.
Ideally, further research could help develop an online tool to guide treatment decisions, said Dr. Vijan.
"In my idealized world, I'd log on to my electronic medical record, populate all those things and have a [treatment plan] that I can discuss directly with patients….We should be thinking in a much more nuanced way — not just about the treatment goal, but also how much benefit that means and how much burden on the patient that implies.…A lot of patients wouldn't want to go for an HbA1c of 7 if they were [properly] informed."
The authors reported no relevant financial relationships. 
JAMA Intern Med. 

De door de computer vertaalde Engelse tekst (let op: gelet op de vaak technische inhoud van een artikel kunnen bij het vertalen wellicht vreemde en soms niet helemaal juiste woorden en/of zinnen gevormd worden)

Strikte glycemiecontrole Meer 'Burden' Than Voordeel voor Vele 
Voor veel patiënten met type 2 diabetes, intensieve glucoseverlagende is meer hinderlijk dan nuttig, en glykemische controle moet uit de buurt van een "behandeling-to-target" naar een geïndividualiseerde strategie, nieuw onderzoek gepubliceerd online in JAMA Internal Medicine suggereert bewegen. 
Met behulp van een simulatiemodel, ontdekten de onderzoekers dat voor patiënten met type 2 diabetes die met metformine en een HbA1c onder de 9%, het toevoegen van andere bloedglucoseverlagende therapieën om te proberen om een lagere glucose verder kan slechts verlenen bescheiden voordelen 15 tot 20 jaar later. Voor patiënten ouder dan 50 jaar, in het bijzonder, op de mogelijke voordelen worden vaak gecompenseerd door de "lasten" van levenslange behandeling - zoals substantiële gewichtstoename van sulfonylureum-derivaten, de noodzaak van frequent injecteren van insuline, of het risico op hypoglycemie. 
"Als je begint met bijwerkingen [van bloedglucoseverlagende medicijnen] en de last te nemen van de behandeling [zoals de noodzaak om zelf te injecteren met insuline meerdere keren per dag], het lijkt erop dat je niet zo veel baat bij de [intensieve glucose-verlagende ] behandelingen als we zouden oorspronkelijk verwacht, "auteur Sandeep Vijan, MD, van de Universiteit van Michigan en het VA Ann Arbor Healthcare System, vertelde Medscape Medical News. 
"Wat echt verrast ons was je eindigen met een vermindering van de kwaliteit van leven voor veel patiënten -. Principe degenen die een beetje ouder als ze worden gediagnosticeerd of degenen die echt niet van de behandelingen" 
Richtlijnen diabetes behandeling in grote lijnen verwijzen naar "'de patiënt centraal' zorg, maar ze hebben niet echt veel concrete aanwijzingen te geven, ging hij verder. De huidige studie geeft simulaties van kwaliteit-van-leven gewonnen of verloren voor de patiënten in de leeftijd 45, 55, 65 , of 75, bijvoorbeeld, of mensen die zeer gebukt gaan onder behandeling - waarbij het uitgangspunt voor de uitvoering van een dergelijke aanpak kan bieden. 
Te kijken naar de kwaliteit van leven bij diabetes 
Het bereiken van een HbA1c van minder dan 7% wordt vaak gebruikt als een kwaliteit-van-zorg benchmark en proeven zoals de UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) heeft aangetoond dat het verlagen van HbA1c vertragingen het begin en vertraagt de progressie van vroege microvasculaire ziekte, schrijven de onderzoekers . 
Maar de UKPDS vonden geen significante vermindering van verlies van gezichtsvermogen, end-stage renal disease, of amputatie na 10 jaar van de glykemische controle bijvoorbeeld. Deze voordelen kunnen worden weergegeven in 15 of 20 jaar in 1 op de 20 patiënten, Dr Vijan toegevoegd. 
Bovendien, "iedereen die een klinische praktijk weet dat de medicijnen die worden gebruikt om de bloedsuikerspiegel te behandelen hebben belangrijke bijwerkingen zoals gewichtstoename, hypoglycemie, of negatieve effecten op het maagdarmkanaal," zei hij. "Een van onze doelen was het proberen bij te komen 'hoe de behandeling afstemmen.' "
Voor de raming van de behandeling last vs voordelen van intensieve versus matige glykemische controle bij patiënten met type 2 diabetes, de onderzoekers ontwikkelde een simulatiemodel met behulp van gegevens van volwassenen met type 2 diabetes die een deel van de waren de 2009-2010 National Health and Nutrition Examination Study, de UKPDS en andere studies. 
De primaire uitkomstmaat was kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (QALY's) en vermindering van de complicaties van diabetes. 
Volgens het model, uitgaande van een lage druk behandeling, behandeling die HbA1c verlaagd met 1% ontvangen een voordeel van 0,77-0,91 QALYs voor patiënten met type 2 diabetes op de leeftijd van 45, maar 0,08-0,10 QALYs voor die gediagnostiseerd op leeftijd 75. 
"Hoe jonger je bent en hoe slechter je suiker controle, hoe meer kans je behandeld moet worden agressiever. Echter, als [de behandeling] je echt dwars zit, dan hoeft u alleen maar om te begrijpen dat je een iets hoger risico op deze complicaties, en het kan niet de moeite waard te behandelen om te voorkomen dat zijn, "zei Dr Vijan. 
Deze bevindingen exclusief de 15% tot 20% van de mensen met type 2 diabetes die zeer hoge niveaus HbA1c en vereisen meer agressieve behandeling om de ziekte te beheersen. 
Geïndividualiseerde Care vs "Behandel-to-target" 
Dit onderzoek geeft meer inzicht over hoe om te "individualiseren" patiëntenzorg in tegenstelling tot "de behandeling-to-target" om hyperglycemie te beheren. "Het is eigenlijk een trade-off tussen de vermindering van het risico op complicaties die uiteindelijk zal gebeuren vs de constante ergernis van hoeft te worden op een medicijn en de ervaring van de bijwerkingen," aldus Dr Vijan. 
"De huidige kwaliteit maatregelen niet kunnen artsen en patiënten om goede beslissingen te nemen voor elke patiënt, omdat ze benadrukken het bereiken van doelen in plaats van het denken van de risico's en voordelen van het starten van nieuwe geneesmiddelen op basis van individuele omstandigheden en voorkeuren," senior auteur Rodney Hayward, MD, van de Universiteit van Michigan Medical School, voegt in een verklaring. "Dit zijn belangrijke beslissingen omdat diabetes type 2 is een chronische aandoening die levenslange behandeling vereist." 
"Zo, shared decision making, waarbij de voorkeuren van patiënten specifiek worden opgewekt en wordt beschouwd, lijkt de beste aanpak voor het maken van de meeste beslissingen over glycemische management bij patiënten met type 2 diabetes," zeggen de onderzoekers. 
Idealiter zou verder onderzoek helpen bij het ontwikkelen van een online tool om de behandeling besluiten leiden, zei Dr Vijan. 
"Naar mijn geïdealiseerde wereld, zou ik inloggen op mijn elektronisch medisch dossier, bevolken al die dingen en hebben een [behandelplan] dat ik direct met de patiënten ... Wij moeten denken in een veel genuanceerdere manier kunnen discussiëren - niet alleen over het doel van de behandeling, maar ook hoeveel voordeel dat betekent en hoeveel belasting voor de patiënt van dien. ... veel patiënten zouden niet willen gaan voor een HbA1c van 7 als ze [goed] op de hoogte. "
De auteurs gemeld geen relevante financiële relaties. 
JAMA Intern Med. 

Printen