Home / Nieuws / ...

Nieuwe richtlijnen cholesterol*
In Amerika zijn door het American College of Cardiology en de American Heart Association nieuwe richtlijnen voor bloedwaarden cholesterol opgesteld waarbij de lage richtwaarden (van bijv. 70 mg/dl = 1,8 mmol/l) slecht cholesterol (LDL) nu verlaten zijn, omdat daar simpel geen bewijzen te vinden zijn dat die richtwaarden zinvol zouden zijn. Men gaat nu een andere aanpak doen, waarbij voor gezonde mensen pas LDL waarden van > 190 mg/dl ( 7,4 mmol/l) en een risicofactor voor aderverkalking maatgevend zal worden. Voor mensen met diabetes zijn lagere waarden LDL maatgevend en voor gezonde mensen en zij met diabetes is een hogere risicofactor op aderverkalking maatgevend. In alle gevallen gaat men in deze richtlijnen uit van het voorschrijven van statines (cholesterol verlagende medicijnen) als oplossing tegen hart- en vaatziektes. De risicofactor voor aderverkalking is echter niet eenduidig en verschillende deskundigen stellen nu al vragen dienaangaande en zien in de nieuwe richtlijnen alleen maar dat er meer statines voorgeschreven zullen gaan worden. Het volledige artikel. (November 2013)

New Cholesterol Guidelines Abandon LDL Targets
It's been more than a decade since the Adult Treatment Panel (ATP) issued the third report for the detection, evaluation, and treatment of elevated cholesterol and nine years since those recommendations were updated, but new guidelines from the American College of Cardiology (ACC) and American Heart Association (AHA), developed in conjunction with the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), are now available online in both the Journal of the American College of Cardiology and Circulation.
And they contain some substantial changes from ATP 3.
Gone are the recommended LDL- and non-HDL–cholesterol targets, specifically those that ask physicians to treat patients with cardiovascular disease to less than 100 mg/dL or the optional goal of less than 70 mg/dL. According to the expert panel, there is simply no evidence from randomized, controlled clinical trials to support treatment to a specific target. As a result, the new guidelines make no recommendations for specific LDL-cholesterol or non-HDL targets for the primary and secondary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease.
Instead, the new guidelines identify four groups of primary- and secondary-prevention patients in whom physicians should focus their efforts to reduce cardiovascular disease events. And in these four patient groups, the new guidelines make recommendations regarding the appropriate "intensity" of statin therapy in order to achieve relative reductions in LDL cholesterol.
No Evidence for Treating to Specific Targets 
Dr Neil Stone (Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL), the chair of the expert panel who wrote the guidelines, spoke with the media during a conference call and said there were some problems with treating to goal, specifically in patients who were treated close but not exactly to target.
"In secondary prevention, what if your patient is on high-intensity statin therapy and gets an LDL-cholesterol level of 78 [mg/dL] and is adhering to an excellent lifestyle?" said Stone. "From our point of view, there is a large body of evidence that says he's actually doing as good a job as he can possibly do. If he has to get to an optional goal of under 70 [mg/dL] as some would advocate, it means adding on medicines for which there is not proven benefit."
In addition, the panel said that the use of LDL-cholesterol targets might result in the overtreatment of patients with nonstatin drugs. These other agents have not been shown to reduce the risk of atherosclerotic cardiovascular disease.
Dr Donald Lloyd-Jones (Northwestern University Feinberg School of Medicine), the cochair of the guidelines on the assessment of cardiovascular risk, which were also released today along with guidelines for the management and treatment of obesity and guidelines for lifestyle management, said the evidence for treating to target simply isn't there, but that doesn't mean repeated measurements of LDL cholesterol won't be needed.
"There have been no clinical trials in which they've taken an approach where they've titrated medication dosing to achieve a certain LDL level," said Lloyd-Jones. "We just haven't had those trials designed or performed yet. So we just couldn't endorse that kind of approach. And yet, we're not abandoning the measurement of LDL cholesterol, because it's perhaps our best marker of understanding whether patients are going to achieve as much benefit as they can for the dose of statin they can tolerate. For the clinician, it's also a very important marker of adherence."
Stone acknowledged that the old targets might be part of the "mind-set" of physicians but said the new recommendations actually simplify treatment in that doctors won't have to fuss around with additional means to lower LDL cholesterol if the patient has been treated with an appropriate dose of statin therapy.
The Four Major Statin Groups 
The four major primary- and secondary-prevention patient groups who should be treated with statins were identified on the basis of randomized, controlled clinical trials showing that the benefit of treatment outweighed the risk of adverse events. The four treatment groups include:
· Individuals with clinical atherosclerotic cardiovascular disease.
· Individuals with LDL-cholesterol levels >190 mg/dL, such as those with familial hypercholesterolemia.
· Individuals with diabetes aged 40 to 75 years old with LDL-cholesterol levels between 70 and 189 mg/dL and without evidence of atherosclerotic cardiovascular disease.
· Individuals without evidence of cardiovascular disease or diabetes but who have LDL-cholesterol levels between 70 and 189 mg/dL and a 10-year risk of atherosclerotic cardiovascular disease >7.5%.
In those with atherosclerotic cardiovascular disease, high-intensity statin therapy—such as rosuvastatin (Crestor, AstraZeneca) 20 to 40 mg or atorvastatin 80 mg—should be used to achieve at least a 50% reduction in LDL cholesterol unless otherwise contraindicated or when statin-associated adverse events are present. In that case, doctors should use a moderate-intensity statin. Similarly, for those with LDL cholesterol levels >190 mg/dL, a high-intensity statin should be used with the goal of achieving at least a 50% reduction in LDL-cholesterol levels.
For those with diabetes aged 40 to 75 years of age, a moderate-intensity statin, defined as a drug that lowers LDL cholesterol 30% to 49%, should be used, whereas a high-intensity statin is a reasonable choice if the patient also has a 10-year risk of atherosclerotic cardiovascular disease exceeding 7.5%.
For the individual aged 40 to 75 years without cardiovascular disease or diabetes but who has a 10-year risk of clinical events >7.5% and an LDL-cholesterol level anywhere from 70 to 189 mg/dL, the panel recommends treatment with a moderate- or high-intensity statin.
"In the primary-prevention-therapy decisions, we insisted that the patient and the physician have a discussion to determine what the benefits and risks are specifically for that patient," said Stone. This discussion should focus on the patient's characteristics and preferences to determine the best therapy.
To assess the patient's degree of risk, a new global risk assessment tool was developed by the expert panel. The new cardiovascular risk score is designed to assess the risk of an initial cardiovascular event and includes participants from racially and geographically diverse cohorts such as the Framingham Heart Study (FHS), the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA), and the Cardiovascular Health Study (CHS). The new pooled cohort equations predict the future risk of cardiovascular disease and also stroke.
New Risk Score Raises Eyebrows 
To heartwire , Dr Roger Blumenthal (Johns Hopkins Medical Institute, Baltimore, MD), who was not part of the writing committee, said he agreed with 90% of the information in the new guidelines. "To put that in perspective, I probably only agree with my wife 85% of the time," he said.
Namely, he is a little troubled by the new atherosclerotic risk score. Derived from FHS, ARIC, CARDIA, and CHS, it hasn't performed all that well when applied to other cohorts, such as the Multiethnic Study of Atherosclerosis (MESA) and Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) study, he said. The risk score does not take into account family history of premature cardiovascular disease, triglycerides, waist circumference, body-mass index, lifestyle habits, and smoking history.
"In my mind, we're putting a lot of faith in this risk score," said Blumenthal. "We're probably going to be treating many more people, especially many more ethnic minorities, who get above this 7.5% threshold."
Dr Brendan Everett (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA) told heartwire that the expert panel is going "out on a limb" a little with regard to the new risk score. He said that while a risk-prediction algorithm was used in the ATP III guidelines, a number of large statin trials have been published to date, and none of these studies used a risk score to identify patients for inclusion.
"If the model performs poorly, of course, then it's unlikely to do a good job separating patients at a higher rather than lower 10-year atherosclerotic cardiovascular disease risk, and it will thus lead to misallocation of statins," commented Everett. "Even if it does perform well, using a risk score to identify individuals who will benefit from statin therapy, regardless of the etiology of their elevated risk, is not an approach that has been tested in any clinical trial."
Will There Be Any Controversy? 
The aspect of the new guidelines that will likely receive the most pushback from physicians is treating individuals with LDL-cholesterol levels ranging from 70 to 100 mg/dL, the so-called "normal" levels, simply because their risk score exceeds 7.5%. The risk score, argues Blumenthal, is dominated largely by chronological age, blood pressure, and smoking status.
"Patients could have a completely normal lipid profile, with normal triglycerides, HDL cholesterol, and LDL cholesterol, but because of what your birth certificate says, or because your blood pressure is 145 [mm Hg], the guidelines will now recommend treatment," Blumenthal told heartwire . "I think this is going to be problematic for a lot of physicians and patients because just last week you would have said their LDL-cholesterol levels of 80 or 90 [mg/dL] is optimal."
Dr Steven Nissen (Cleveland Clinic, OH) said the guidelines are a "radical change" from ATP III, but he agrees with moving away from the traditional targets. "Those goals, of less than 70 or less than 100 [mg/dL], were never based on any kind of careful scientific study," said Nissen. "They were helpful to physicians and patients because they were a target. The guideline writers threw out those goals and are working very hard to identify patients in whom statins provide benefit."
Nissen also said treating patients with a calculated risk exceeding 7.5% is a lower threshold for treatment than previous guidelines and likely expands the use of statins to millions of patients who would not have otherwise been treated under the ATP III guidelines. What will help is that the drugs are so cheap, now that all the statins, with the exception of rosuvastatin, are available as generic medications.
"I think it makes sense," said Nissen. "Statins have had a profound impact on the risk of morbid and mortal events for heart disease. They are generally very safe. The old guidelines previously emphasized the treatment of patients in older age groups. Now it's easier to look at people in their 40s or 50s and have them reach a 7.5% risk. In many ways, that's good, because if you wait until people are older to treat them, they'll already have vascular disease by the time you begin treatment. The point of treatment is to prevent disease."
Blumenthal said another limitation to the guidelines is in selecting 70 mg/dL as the threshold for treatment if their 10-year risk exceeds 7.5%. There would likely be less resistance to change if the guideline writers selected 100 mg/dL as the lower threshold for treatment in this group, he suggested. He agreed that physicians who don't advocate statin therapy in patients who have not yet had a cardiovascular event, the primary-prevention cohort, might be upset that more Americans are going to be treated with the lipid-lowering drugs.
Fire and Forget 
Overall, nearly every expert consulted agreed with the shift away from specific LDL-cholesterol treatment targets given the lack of evidence and with the emphasis on using maximum tolerated statin intensity. As Everett said, "there are really no other good data in this broad population that anything works as well as a statin." He noted the previous guidelines left more room for doctors to use nonstatin agents, but none of them have been shown to reduce hard clinical end points.
Nissen told heartwire the new recommendations should generally help make treatment easier for aware physicians, in that there is a decision to treat followed by a decision on dose. He used a military term to describe the approach, "fire and forget," in that physicians won't have to titrate to goal but instead choose a statin known to achieve a given relative reduction in LDL-cholesterol levels. He adds there is the possibility of confusion among some doctors given the switch away from targets, and this might lead to treatment inertia.
Dr Michael Miller (University of Maryland, Baltimore, MD) agreed about the increased ease of use with the new guidelines. "In a way, the guidelines are easier because it's either moderate or high dose, and it knocks out other medications like fibrates, niacin, and ezetimibe unless patients are statin intolerant or they can't get the desired LDL lowering," he told heartwire . "It does bring a bit more focus in on simplifying the regimen until we get new data."
He added he was not surprised by the shift away from specific targets, adding that writing committee largely "got it right based on what we know today." The Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy (PROVE-IT) trial, for example, was a secondary-prevention study that led the way for "lower is better" in acute coronary syndrome patients, but that trial tested a moderate-intensity statin vs a high-intensity statin. It did not compare outcomes based on specific treatment targets.
"The problem I foresee now is what to do with patients we've been taking care of for a period of time," said Miller. "I have patients I've been taking care of for 20 years, and they've been doing fine on a moderate statin. Am I now going to push the envelope?"
The strongest recommendation, he believes, will be to institute moderate or intensive statin therapy in patients coming into the clinic now or for the statin-naive patient. For the patient who has not yet been maximized on an intensive statin but who has had a coronary event years ago, there is insufficient evidence to make changes, said Miller.
Other Recommendations 
In addition to identifying the four statin groups, the focus on intensity rather than goals, and the new global risk assessment equations for primary prevention, the new cholesterol guidelines also make recommendations on safety and provide guidance on the role of biomarkers and other noninvasive tests.
In the new guidelines, the ACC/AHA state that in selected individuals who don't fit into any of the four groups, additional factors can be considered if the decision to start statin therapy is unclear. The factors include family history of premature atherosclerotic cardiovascular disease in a first-degree relative, high-sensitivity C-reactive protein (CRP) >2 mg/L, the presence of calcification on a coronary artery calcium (CAC) scan, and an ankle-brachial index <0.9.
The writing committee also states that the new guidelines are not intended to provide a comprehensive approach to managing lipids and that many unanswered questions remain. These future questions, such the use of non-HDL cholesterol in decision-making, the role for treating high triglycerides, and whether treating markers such as apolipoprotein B or LDL particles is useful, will hopefully be examined in future randomized trials and incorporated in future guidelines.
Stone and Lloyd-Jones report no conflicts of interest. Disclosures for the coauthors are listed in the paper. Blumenthal reports no conflicts of interest. Everett reports grant support from Roche Diagnostics, the NHLBI, and Novartis. Nissen reports consulting for all the major pharmaceutical companies, including AstraZeneca, the makers of Crestor, but does not accept financial compensation. Miller reports consulting for Amarin and GlaxoSmithKline and receives research funding from Amgen, Eli Lilly, Merck, Roche, and Takeda Pharmaceuticals. 
References
1. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2013. 
Heartwire © 2013 
Cite this article: Michael O'Riordan. New Cholesterol Guidelines Abandon LDL Targets. Medscape. 2013.

De door de computer vertaalde Engelse tekst (let op: gelet op de vaak technische inhoud van een artikel kunnen bij het vertalen wellicht vreemde en soms niet helemaal juiste woorden en/of zinnen gevormd worden)

Nieuwe Cholesterol Richtlijnen Abandon LDL Doelen
Het is meer dan een decennium geleden dat de Adult Treatment Panel ( ATP ) afgegeven het derde verslag voor de detectie , evaluatie en behandeling van verhoogde cholesterol en negen jaar geleden dat deze aanbevelingen werden geactualiseerd , maar nieuwe richtlijnen van het American College of Cardiology ( ACC ) en American Heart Association ( AHA ) , ontwikkeld in samenwerking met de National Heart , Lung , and Blood Institute ( NHLBI ) , zijn nu online beschikbaar in zowel het tijdschrift van de American College of Cardiology en de Omloop .
En ze een aantal substantiële wijzigingen bevatten ATP 3 .
Voorbij zijn de aanbevolen LDL - en non - HDL - cholesterol doelen , met name die die artsen vragen patiënten met cardiovasculaire ziekte tot minder dan 100 mg / dL of de optionele doelstelling van minder dan 70 mg / dL behandelen . Volgens het panel van deskundigen , er is gewoon geen bewijs uit gerandomiseerde , gecontroleerde klinische studies naar de behandeling van een specifieke doelgroep te ondersteunen . Dientengevolge , de nieuwe richtlijnen geven geen aanbevelingen specifieke LDL - cholesterol of non - HDL targets voor de primaire en secundaire preventie van atherosclerotische cardiovasculaire ziekte .
In plaats daarvan , de nieuwe richtsnoeren worden vier groepen van primaire - en secundaire preventie - patiënten bij wie artsen hun inspanningen om hart-en vaatziekten gebeurtenissen te verminderen moet richten . En in deze vier patiëntengroepen , de nieuwe richtlijnen aanbevelingen doen ten aanzien van de juiste ' intensiteit ' van statine therapie om de relatieve afname van het LDL -cholesterol te bereiken .
Geen bewijs voor de behandeling te Specifieke Doelen
Dr Neil Stone ( Northwestern University Feinberg School of Medicine , Chicago , IL ) , de voorzitter van het panel van deskundigen die de richtlijnen schreef , sprak met de media tijdens een conference call en zei dat er waren wat problemen met het behandelen tot doel , in het bijzonder bij patiënten die waren dicht maar niet precies te richten behandeld .
" In secundaire preventie , wat als uw patiënt op hoge intensiteit statine therapie en krijgt een LDL - cholesterolgehalte van 78 [ mg / dL ] en zich houdt aan een uitstekende levensstijl? " zei Stone . " Vanuit ons oogpunt , is er een grote hoeveelheid bewijsmateriaal dat zegt dat hij eigenlijk doet net zo goed een baan als hij eventueel kan doen . Als hij om naar een optioneel doel van onder de 70 [ mg / dL ] zoals sommigen zouden pleiten het betekent dat het toevoegen van geneesmiddelen waarvoor geen bewezen voordeel . "
Bovendien , het paneel gezegd dat het gebruik van LDL - cholesterol targets kan leiden tot overbehandeling van patiënten met nonstatin drugs . Deze andere middelen zijn niet aangetoond dat het risico van atherosclerotische cardiovasculaire ziekte verminderen .
Dr Donald Lloyd - Jones ( Northwestern University Feinberg School of Medicine ) , de cochair van de richtsnoeren voor de beoordeling van het cardiovasculaire risico , die ook werden vandaag vrijgegeven , samen met richtsnoeren voor het beheer en de behandeling van obesitas en richtlijnen voor lifestyle management , zei het bewijsmateriaal voor de behandeling van tot doel simpelweg is er niet, maar dat betekent niet dat herhaalde metingen van LDL-cholesterol niet nodig zal zijn .
" Er zijn geen klinische onderzoeken waarbij zij een aanpak gekozen waar ze medicijnen doseren tot een bepaald LDL niveau te bereiken heb getitreerd geweest , " zei Lloyd - Jones . " We hebben net niet hebben gehad deze proeven ontworpen of nog uitgevoerd . Dus we konden gewoon niet onderschrijven dat soort aanpak. Toch , we zijn niet het opgeven van de meting van LDL-cholesterol , want het is misschien wel onze beste marker van begrip of patiënten gaan bereiken zo veel profiteren als ze kunnen voor de dosis statine ze kunnen verdragen . voor de arts , het is ook een zeer belangrijke marker van therapietrouw . "
Steen erkende dat de oude doelstellingen gedeelte van de ' mind - set ' van artsen zou kunnen zijn , maar zei dat de nieuwe aanbevelingen daadwerkelijk behandeling te vereenvoudigen dat de artsen zal niet rond gedoe met extra middelen om LDL- cholesterol te verlagen als de patiënt is behandeld met een passende dosis statine therapie .
De vier grote statine Groepen
De vier grote primaire - en secundaire preventie patiëntengroepen die moeten worden behandeld met statines werden geïdentificeerd op basis van gerandomiseerde , gecontroleerde klinische studies waaruit blijkt dat de voordelen van de behandeling opwegen tegen het risico van bijwerkingen . De vier behandelgroepen omvatten :
· Personen met klinische atherosclerotische hart-en vaatziekten .
· Personen met LDL - cholesterol > 190 mg / dl , zoals die met familiaire hypercholesterolemie .
· Personen met diabetes leeftijd van 40 tot 75 jaar oud met LDL - cholesterolgehalte tussen 70 en 189 mg / dL en zonder bewijs van atherosclerotische hart-en vaatziekten .
· Individuen zonder bewijs van hart-en vaatziekten of diabetes , maar die LDL - cholesterolgehalte tussen 70 en 189 mg / dL en een 10 - jaars risico van atherosclerotische hart-en vaatziekten > 7.5 % .
In die met atherosclerotische hart-en vaatziekten , hoge intensiteit statine - zoals rosuvastatine ( Crestor , AstraZeneca ) 20 tot 40 mg of 80 mg atorvastatine - moet worden gebruikt om ten minste een 50% vermindering van het LDL -cholesterol te bereiken , tenzij anders is gecontra-indiceerd of wanneer statine - geassocieerde bijwerkingen zijn aanwezig . In dat geval moeten de artsen een matige intensiteit gebruiken statine . Ook voor mensen met LDL cholesterol > 190 mg / dl , een hoge intensiteit statine worden gebruikt met als doel het bereiken van ten minste 50% vermindering in LDL - cholesterol .
Voor mensen met diabetes leeftijd 40 tot 75 jaar , zou een matige intensiteit statine , gedefinieerd als een medicijn dat LDL verlaagt 30 % tot 49 % , worden gebruikt , terwijl een hoge intensiteit statine is een redelijke keuze wanneer de patiënt ook heeft een 10 - jaars risico van atherosclerotische hart-en vaatziekten meer dan 7,5 % .
Voor de individuele leeftijd van 40 tot 75 jaar zonder cardiovasculaire ziekte of diabetes, maar wie een 10 - jaar risico op klinische gebeurtenissen > 7,5 % en een LDL - cholesterolgehalte heeft overal 70-189 mg / dL , het panel beveelt behandeling met een matig - of hoge intensiteit statine .
" In de primaire - preventie - therapie beslissingen , we hebben aangedrongen dat de patiënt en de arts hebben een discussie te bepalen wat de voordelen en risico's zijn specifiek voor die patiënt , " zei Stone . Deze discussie moet zich richten op de kenmerken en voorkeuren van de patiënt om de beste behandeling vast te stellen .
Naar mate van risico van de patiënt te beoordelen , werd een nieuwe globale risico- assessment tool ontwikkeld door het panel van deskundigen . De nieuwe cardiovasculaire risicoscore is ontworpen om het risico op een eerste cardiovasculaire gebeurtenis te beoordelen en deelnemers uit raciaal en geografisch diverse cohorten zoals de Framingham Heart Study ( FHS ) , de Atherosclerose Risk in Gemeenschappen ( ARIC ) studie , de Coronary Artery Risk Development in jonge volwassenen ( CARDIA ) , en de Cardiovascular Health Study ( CHS ) . De nieuwe samengevoegde cohort vergelijkingen voorspellen het toekomstige risico van cardiovasculaire ziekte en ook beroertes .
Nieuwe Risk Score Verhoogt Wenkbrauwen
Om heartwire , dr. Roger Blumenthal ( Johns Hopkins Medical Institute , Baltimore , MD ) , die een deel van het schrijven van de commissie was het niet , zei hij met 90 % van de informatie in de nieuwe richtlijnen overeengekomen . " Om dat in perspectief te zetten , ik waarschijnlijk alleen maar eens met mijn vrouw 85 % van de tijd , " zei hij .
Namelijk , hij is een beetje verontrust door de nieuwe atherosclerotische risicoscore . Afgeleid van FHS , ARIC , CARDIA en CHS , heeft het niet deed dat alles goed wanneer toegepast op andere cohorten , zoals de multi-etnische Studie van Atherosclerose ( MESA ) en Redenen voor Geografische en Racial Verschillen in Stroke ( WAT ) studie , hij zei . De risicoscore wordt geen rekening gehouden met familiale voorgeschiedenis van premature hart-en vaatziekten , triglyceriden , tailleomtrek , body - mass index , leefgewoonten , en roken geschiedenis .
" In mijn gedachten , we zetten een veel vertrouwen in deze risicoscore , " aldus Blumenthal . "We zijn waarschijnlijk gaan om te behandelen van veel meer mensen, vooral veel meer etnische minderheden , die boven deze 7,5 %-drempel te krijgen. "
Dr Brendan Everett ( Brigham en Women's Hospital , Boston ) vertelde heartwire dat het panel van deskundigen gaat " op een ledemaat " een beetje met betrekking tot de nieuwe risicoscore . Hij zei dat tijdens een risico - voorspelling algoritme werd gebruikt in het ATP III richtlijnen , een aantal grote statine studies zijn gepubliceerd tot op heden , en geen van deze studies gebruikten een risicoscore om patiënten voor opname identificeren.
" Als het model slecht presteert , natuurlijk , dan is het onwaarschijnlijk dat een goede baan scheiden van patiënten op een hoger in plaats van lager 10 - jaar atherosclerotische risico op cardiovasculaire ziekten doen , en het zal dus leiden tot verkeerde toewijzing van statines ", aldus Everett . " Zelfs als het niet goed presteren , met behulp van een risicoscore aan personen die zullen profiteren van de behandeling met een statine , ongeacht de etiologie van hun verhoogd risico te identificeren , is niet een aanpak die al in een klinische proef is getest . "
Zullen er controverse ?
Het aspect van de nieuwe richtlijnen die waarschijnlijk zullen ontvangen de meeste pushback van artsen is de behandeling van personen met LDL - cholesterolgehalte van 70 tot 100 mg / dL , het zogenaamde " normale " niveaus , simpelweg omdat hun risicoscore hoger is dan 7,5 % . De risicoscore , betoogt Blumenthal , wordt grotendeels gedomineerd door de chronologische leeftijd , bloeddruk en rookgedrag.
" Patiënten kunnen een volledig normaal lipidenprofiel hebben , met een normale triglyceriden , HDL-cholesterol en LDL-cholesterol , maar vanwege wat uw geboorteakte zegt , of omdat uw bloeddruk is 145 [ mm Hg ] , de richtlijnen zal nu behandeling aanraden , " Blumenthal vertelde heartwire . "Ik denk dat dit gaat om problematisch zijn voor veel artsen en patiënten, omdat net vorige week zou hebben gezegd hun LDL - cholesterol van 80 of 90 [ mg / dL ] is optimaal . "
Dr. Steven Nissen ( Cleveland Clinic , OH ) zei dat de richtlijnen zijn een " radicale verandering " van ATP III , maar hij is het eens met af te stappen van de traditionele doelstellingen . " Die doelen , van minder dan 70 of minder dan 100 [ mg / dL ] , werden nooit gebaseerd op enige vorm van zorgvuldig wetenschappelijk onderzoek , " aldus Nissen . " Ze waren behulpzaam om artsen en patiënten omdat ze een doel . De richtlijn schrijvers gooide die doelen en werken er hard aan patiënten bij wie statines bieden voordeel te identificeren . "
Nissen zei ook dat de behandeling van patiënten met een berekend risico meer dan 7,5 % is een lagere drempel voor behandeling dan eerdere richtlijnen en waarschijnlijk breidt het gebruik van statines aan miljoenen patiënten die niet zou anders onder de ATP III richtlijnen behandeld . Wat helpt is dat de drugs zo goedkoop , nu alle statines , met uitzondering van rosuvastatine , zijn beschikbaar als generieke geneesmiddelen.
"Ik denk dat het zinvol is , " zei Nissen . " Statines hebben een diepgaande invloed op het risico van morbide en sterfelijke evenementen voor hart-en vaatziekten hadden . Ze zijn over het algemeen zeer veilig . De oude richtlijnen eerder benadrukte de behandeling van patiënten in de oudere leeftijdsgroepen . Het is nu gemakkelijker om te kijken naar mensen in hun jaren '40 of jaren '50 en hebben ze een risico 7,5 % te bereiken . In veel opzichten , dat is goed , want als je wacht tot mensen ouder zijn om ze te behandelen , zullen ze al vaatziekte tegen de tijd dat u met de behandeling begint . het punt van de behandeling is om te voorkomen dat ziekten . "
Blumenthal zei een andere beperking van de richtlijnen is bij het selecteren van 70 mg / dL als criterium voor behandeling als hun 10 - jaar risico hoger is dan 7,5 % . Er zou waarschijnlijk minder weerstand tegen verandering als het richtsnoer schrijvers geselecteerd 100 mg / dL als de lagere drempel voor behandeling in deze groep , stelde hij . Hij stemde ermee in dat de artsen die geen voorstander van statine therapie bij patiënten die nog niet had een cardiovasculaire gebeurtenis , de primaire preventie - cohort , zou worden verstoord dat meer Amerikanen zullen worden behandeld met de lipide - verlagende medicijnen .
Fire and Forget
Overall , bijna iedere expert geraadpleegd overeengekomen met de verschuiving van specifieke LDL - cholesterol behandeling richt zich gezien het gebrek aan bewijs en met de nadruk op het gebruik van maximaal getolereerde statine intensiteit. Als Everett zei , " zijn er echt geen andere goede gegevens in deze brede populatie dat alles werkt zo goed als een statine . " Hij merkte de vorige richtlijnen liet meer ruimte voor artsen om nonstatin agenten gebruiken , maar geen van hen is aangetoond dat harde klinische eindpunten te verminderen .
Nissen vertelde heartwire de nieuwe aanbevelingen moeten in het algemeen helpen om de behandeling makkelijker voor bewust artsen , in dat er een beslissing om te behandelen , gevolgd door een beslissing van de dosis . Hij gebruikte een militaire term om de aanpak te beschrijven , "vuur en vergeten , " in dat artsen niet zal moeten titreren naar doel, maar in plaats daarvan kiezen voor een statine bekend om een bepaalde relatieve verlaging van de LDL - cholesterol te bereiken . Hij voegt eraan toe is er de mogelijkheid van verwarring bij sommige artsen gezien de schakelaar weg van doelen , en dit kan leiden tot behandeling inertie .
Dr Michael Miller ( Universiteit van Maryland , Baltimore , MD ) overeengekomen over het toegenomen gebruiksgemak met de nieuwe richtlijnen . " Op een bepaalde manier , de richtlijnen zijn makkelijker want het is ofwel een matige of hoge dosis en het klopt een andere medicijnen, zoals fibraten , niacine , en ezetimibe tenzij patiënten niet statine intolerant of ze kunnen de gewenste LDL verlagen niet krijgen , " vertelde hij heartwire . " Het doet brengen een beetje meer aandacht in de vereenvoudiging van de behandeling totdat we nieuwe gegevens . "
Hij voegde eraan toe dat hij niet verrast was door de verschuiving van specifieke doelen , eraan toevoegend dat het schrijven commissie grotendeels " kreeg het recht op basis van wat we nu kennen . " De Pravastatine of Atorvastatine Evaluatie en Infectie Therapie ( BEWIJZEN - IT ) proef , bijvoorbeeld , was een met secundaire preventie studie die de weg leidde voor " lager is beter ' in acuut coronair syndroom patiënten , maar dat proef testte een matige intensiteit statine versus een hoge intensiteit statine . Het duurde niet uitkomsten op basis van specifieke behandeling doelen te vergelijken .
" Het probleem dat ik voorzie nu is wat te doen met patiënten hebben we het verzorgen van voor een periode van tijd , " zei Miller. " Ik heb patiënten die ik heb het verzorgen van voor 20 jaar , en ze hebben het prima op een matig statine . Ben ik nu gaan om de envelop te duwen ? "
De sterkste aanbeveling , hij gelooft , zal zijn om matige of intensieve statine therapie instellen bij patiënten die in de kliniek nu of voor de statine - naïeve patiënten . Voor de patiënt die nog niet is gemaximaliseerd op een intensieve statine , maar wie een coronaire gebeurtenis jaren geleden heeft gehad , is er onvoldoende bewijs om wijzigingen aan te brengen , aldus Miller .
andere aanbevelingen
In aanvulling op het identificeren van de vier statine groepen , de nadruk op de intensiteit dan doelen , en de nieuwe globale risico vergelijkingen voor primaire preventie evaluatie , de nieuwe cholesterol richtlijnen maken ook aanbevelingen over de veiligheid en geven advies over de rol van biomarkers en andere niet-invasieve testen .
In de nieuwe richtlijnen , de ACC / AHA staat die in de geselecteerde personen die niet passen in een van de vier groepen , bijkomende factoren kunnen worden beschouwd als de beslissing om behandeling met een statine te beginnen is onduidelijk . De factoren zijn onder familiale voorgeschiedenis van premature atherosclerotische cardiovasculaire ziekte bij een eerstegraads familielid , hoge gevoeligheid C - reactief proteïne ( CRP ) > 2 mg / L , de aanwezigheid van verkalking op een kransslagader calcium ( CAC ) scan , en een enkel - arm index < 0.9 .
Het schrijven commissie stelt ook dat de nieuwe richtlijnen niet bedoeld zijn om in een allesomvattende benadering van het beheer van lipiden en dat veel onbeantwoorde vragen blijven . Deze toekomstige kwesties , zoals het gebruik van niet - HDL-cholesterol in de besluitvorming , de rol voor de behandeling van hoge triglyceriden , en of het behandelen van merkers zoals apolipoproteïne B of LDL-deeltjes nuttig is , zal hopelijk worden onderzocht in toekomstige gerandomiseerde studies en verwerkt in de toekomst richtlijnen .
Steen en Lloyd - Jones rapporteren geen belangenconflicten . Toelichtingen voor de medeauteurs zijn vermeld in de krant . Blumenthal meldt geen belangenconflicten . Everett meldt subsidie steun van Roche Diagnostics , de NHLBI , en Novartis . Nissen meldt raadplegen voor alle grote farmaceutische bedrijven , waaronder AstraZeneca , de makers van Crestor , maar financiële compensatie niet te accepteren. Miller meldt raadplegen voor Amarin en GlaxoSmithKline en ontvangt financiering van onderzoek van Amgen , Eli Lilly , Merck , Roche en Takeda Pharmaceuticals .

Printen