Home / Nieuws / ...

Groeiende twijfel over statines*
Groeiende twijfel over statines, een analyse van Dr John Mandrola, een cardiofysioloog naar aanleiding van praktijkervaringen en twee nieuwe studies. De risico's van statines, cholesterol verlagende medicatie, zijn veel groter dan de voordelen en zoals al eerder genleken is verlagen ze niet de kans op een hartaanval. Er zijn steeds meer zorgen over het irrationele grote gebruik van deze medicijnen. Als statines gebruikt worden ter preventie, bij mensen zonder echte hartproblemen is er voor 99,3% van de gebruikers geen enkel voordeel alleen nadelen, zo hebben vrouwen een duidelijk groter risico op diabetes type-2. Een oudere vrouw die al enige tijd statines gebruikte en sindsdien ook spier- en gewrichtspijnen had stopte op advies van Dr. Mandrola met de medicatie en enkele weken later voelden ze geen enkele pijn meer, kon ze goed lopen en voelde zich als nooit tevoren. Waarom trouwens bij ouderen met medicatie het cholesterol verlagen als bekend is dat zij met de hogere cholesterolwaarden het langst leven? Nu blijkt uit een nieuwe studie ook nog dat mensen die statines gebruiken duidelijk ongezonder gaan leven, meer vetten en suikers eten en daardoor ook nog in gewicht aankomen. Een andere studie laat zien dat gebruikers ook nog eens minder gaan bewegen. Al met al ook nog eens factoren die de kans op allerlei ziektes duidelijk doet vergroten. (Juli 2014)

Growing Doubt on Statin Drugs: The Problem of Drug-Lifestyle Interaction
My mind is changing about statins. I'm growing increasingly worried about the irrational exuberance over these drugs, especially when used for prevention of heart disease that is yet to happen.
An elderly patient called my office last week to tell me thank you . . . not for a successful procedure or surgery, but rather for helping with a problem that had dogged her for a decade. How did an electrophysiologist help a patient without doing a procedure?
I stopped her statin.
A few weeks later, the patient said, her muscle and joint pain were gone. "I thought it was arthritis. I'm walking now. I haven't felt this good in years. I've even lost five pounds."
So why was this elderly patient on a statin?
It was being used to lower cholesterol in the hopes that it would lower the risk of a future heart attack or stroke. This is called primary prevention. The patient had no vascular disease but had a high cholesterol level.
The problem, of course, is that statins have not been well-studied in elderly women. Her doctor and the medical establishment writ large have extrapolated findings of clinical trials on younger, mostly male, patients to all patients with high cholesterol levels. This is a striking jump to make, given that low cholesterol levels in the elderly are associated with higher death rates.
Anecdotes are not evidence, but this one moved me to review some of the statin evidence. And to think (again) about treating people vs disease.
As always, let's start with the truth — absolute, not relative values. Then I will move on to some new revelations about statins, and then an interesting theory of why potent cholesterol-lowering drugs have such painfully small effects on overall cardiovascular outcomes.
The Truths 
When statins are used in low-risk patients without heart disease (primary prevention) there is no mortality benefit. That's right. Your chances of dying are the same on or off the drug, regardless of how much the statin lowers the cholesterol level.
When statins are used for primary prevention, there is a small lowering of future vascular events (stroke/heart attack) over five to 10 years. The absolute risk reduction is in the range of seven per 1000. That means you have to treat 140 patients with a statin (for five years) to prevent one event. Or this: for 99.3% of statin-treated patients, there is no benefit. I like to call this the PSR, or percent same result.
There is also general agreement that statins increase the risk of developing diabetes, especially in women, and that risk is about the same as preventing a stroke or heart attack, approximately 1%.
Another fact is that patient-level (raw) data from the industry-sponsored cholesterol trials have not been independently analyzed. Systematic reviews from the Cochrane group have analyzed only published data rather than the raw data. There is likely a difference [1].
There is great debate about the incidence of statin side effects, such as muscle pain, cognitive issues, decreased energy, sexual problems, and kidney and liver injury, among others. In the industry-sponsored randomized controlled clinical trials, discontinuation of statins was not significantly different from placebo. Observational data and the observations of any clinician provide a different picture[2].
No statin drug has ever been compared with lifestyle interventions for the prevention of cardiovascular disease.
New Revelations 
A study  presented in April 2014 at the Society of General Internal Medicine meeting in San Diego showed that individuals prescribed statin therapy for high cholesterol consumed more calories and more fat than nonstatin users. And, not surprisingly, this increase in calories paralleled an increase in BMI in statin users.
An analysis  of a prospective cohort study of men (published in JAMA Internal Medicine) revealed that physical-activity levels were "modestly" lower among statin users compared with nonusers independent of other cardiac medications and of medical history.
Possible Connecting Theory: Drug-Lifestyle Interaction 
These two recent studies are troublesome. As pointed out in the excellent coverage from heartwire journalist Michael O'Riordan, there may be an interaction between medication and lifestyle. Namely, if statin users consume more calories, gain weight, and exercise less, it becomes easy to see why cardiovascular benefits are so small.
It's been really hard to explain why the striking reductions in LDL cholesterol—up to 30% to 50%—from statins haven't translated into significant future benefit.
One possibility is that cholesterol levels are a lousy surrogate for outcomes. That surely seems true in the elderly, but what about in younger patients and those with familial high cholesterol? These patients are definitely at increased cardiovascular risk. So cholesterol levels are surely not unimportant. There are convincing data, for instance, that higher HDL levels are associated with lower CV risk.
Another possibility for lack of statin benefit is analogous to AF rhythm control and high blood-pressure issues. As in, yes, it's better to be in regular sinus rhythm and have normal blood pressure, but getting to those goals with pills isn't the same as being there naturally. With rhythm-control and blood-pressure drugs, the achievement of the desired outcome is muted by side effects from the drugs. Perhaps it's the same with statin drugs?
You don't have to posit malfeasance on the part of big pharma here. All you have to do is think past the disease-specific mind-set of modern-day medicine. We are much more than our cholesterol level. A statin drug, like so many drugs that block enzyme pathways far upstream in major cellular pathways, is going to have much more biologic action than just moving an easily measured cholesterol level.
When you step back and look at medications as chemical modifiers of cellular processes in complex biologic systems like our body, it's easy to understand that health comes not from pills. Not even statins.
JMM
References
1. Wieseler B, Wolfram N, McGauran N, et al. Completeness of reporting of patient-relevant clinical trial outcomes: Comparison of unpublished clinical study reports with publicly available data. PLOS Med 2013; DOI:10.1371/journal.pmed.1001526. 
2. Zhang H, Plutzky J, Skentzos S, et al. Discontinuation of statins in routine care settings: A cohort study. Ann Intern Med 2013; 158:526-534. 

De door de computer vertaalde Engelse tekst (let op: gelet op de vaak technische inhoud van een artikel kunnen bij het vertalen wellicht vreemde en soms niet helemaal juiste woorden en/of zinnen gevormd worden)

Groeiende Twijfel over statines: Het probleem van Drug-Lifestyle Interactie 
Mijn gedachten verandert over statines. Ik groei steeds meer zorgen over de irrationele uitbundigheid op deze geneesmiddelen, vooral bij gebruik voor de preventie van hart-en vaatziekten die nog moeten gebeuren. 
Een oudere patiënt belde vorige week mijn kantoor om te vertellen me bedankt. . . niet voor een succesvolle procedure of een operatie, maar eerder voor het helpen met een probleem dat haar voor een decennium had achtervolgd. Hoe heeft een electrophysiologist helpen een patiënt zonder het doen van een procedure? 
Ik stopte haar statine. 
Een paar weken later, zei de patiënt, haar spier-en gewrichtspijn waren verdwenen. "Ik dacht dat het artritis. Ik ben nu lopen. Ik heb niet zo goed gevoeld in jaren. Ik heb zelfs verloren vijf pond." 
Dus waarom was dit bejaarde patiënt op een statine? 
Het werd gebruikt om cholesterol in de hoop dat het risico van een toekomstige hartaanval of beroerte zou verminderen. Dit heet primaire preventie. De patiënt had geen vasculaire ziekte, maar had een hoog cholesterolgehalte. 
Het probleem is natuurlijk, dat statines niet goed onderzocht bij oudere vrouwen. Haar arts en de medische wereld een hoofdletter hebben geëxtrapoleerd bevindingen van klinische proeven met jongere, voornamelijk mannelijke, patiënten om alle patiënten met een hoog cholesterolgehalte. Dit is een opvallende sprong te maken, gezien het feit dat lage cholesterolgehalte bij ouderen worden geassocieerd met hogere sterftecijfers. 
Anekdotes zijn geen bewijs, maar deze verhuisden me naar een aantal van de statine bewijs beoordelen. En dan te bedenken (weer) over de behandeling van mensen versus ziekte. 
Zoals altijd, laten we beginnen met de waarheid - absolute, niet relatieve waarden. Dan zal ik gaan naar een aantal nieuwe onthullingen over statines, en vervolgens een interessante theorie over waarom potente cholesterolverlagende medicijnen hebben zo'n pijnlijk kleine effecten op de totale cardiovasculaire uitkomsten. 
de waarheden 
Wanneer statines worden gebruikt in lage-risico patiënten zonder hart-en vaatziekten (primaire preventie) is er geen sterfte voordeel. Dat klopt. Uw kansen op overlijden zijn gelijk aan of uit de drug, ongeacht hoeveel de statine verlaagt het cholesterolgehalte. 
Wanneer statines worden gebruikt voor primaire preventie, is er een kleine verlaging van toekomstige vasculaire voorvallen (beroerte / hartaanval) meer dan vijf tot 10 jaar. De absolute risicoreductie is in het bereik van zeven per 1000. Dat betekent dat je tot 140 patiënten met een statine (voor vijf jaar) te trakteren op een gebeurtenis te voorkomen. Of deze: voor 99,3% van de statine behandelde patiënten, is er geen voordeel. Ik wil deze oproep de PSR, of procent hetzelfde resultaat. 
Ook is er algemene overeenstemming dat statines het risico op het ontwikkelen van diabetes, vooral bij vrouwen, en dat risico is ongeveer hetzelfde als het voorkomen van een beroerte of een hartaanval, ongeveer 1%. 
Een ander feit is dat de patiënt-niveau (raw) gegevens van de industrie gesponsorde cholesterol proeven zijn niet onafhankelijk zijn geanalyseerd. Systematische reviews van de Cochrane groep hebben alleen gepubliceerde gegevens in plaats van de ruwe data geanalyseerd. Er is waarschijnlijk een verschil [1]. 
Er is veel discussie over de incidentie van statine bijwerkingen, zoals spierpijn, cognitieve problemen, verminderde energie, seksuele problemen en nieren en leverbeschadiging, onder anderen. In de industrie gesponsorde gerandomiseerde gecontroleerde klinische studies, het staken van statines was niet significant verschillend van placebo. Waarnemingsgegevens en de observaties van een arts geven een ander beeld [2]. 
Geen statine is nooit tegen levensstijlacties voor de preventie van cardiovasculaire ziekte. 
New Revelations 
Een studie http://www.medscape.com/viewarticle/824093 in april 2014 gepresenteerd op de Society of General Internal Medicine bijeenkomst in San Diego bleek dat individuen voorgeschreven statine therapie voor een hoog cholesterol verbruikt meer calorieën en meer vet dan nonstatin gebruikers. En, niet verrassend, deze toename in calorieën parallel een toename van de BMI in statine gebruikers. 
Een analyse http://www.medscape.com/viewarticle/826461 van een prospectieve cohortstudie van de mannen (gepubliceerd in JAMA Interne Geneeskunde) is gebleken dat lichamelijke activiteit niveaus waren "bescheiden" lager bij gebruikers van statines in vergelijking met niet-gebruikers onafhankelijk van andere cardiale medicijnen en medische geschiedenis. 
Mogelijk aansluiten Theorie: Drug-Lifestyle Interactie 
Deze twee recente studies zijn lastig. Zoals in de uitstekende dekking van heartwire journalist Michael O'Riordan, kan er een interactie tussen medicatie en levensstijl. Namelijk, als statine gebruikers verbruiken meer calorieën, gewichtstoename en minder bewegen, wordt het gemakkelijk om te zien waarom cardiovasculaire voordelen zijn zo klein. 
Het is echt moeilijk uit te leggen waarom de opvallende vermindering van de LDL-cholesterol-tot 30% tot 50%-van statines zijn niet vertaald in de toekomst aanzienlijke voordelen. 
Een mogelijkheid is dat het cholesterolgehalte zijn een slechte surrogaat voor resultaten. Dat lijkt zeker het geval in de ouderenzorg, maar hoe zit het bij jongere patiënten en patiënten met familiaire hoog cholesterolgehalte? Deze patiënten zijn zeker een verhoogd cardiovasculair risico. Dus cholesterolgehalte zijn zeker niet onbelangrijk. Er zijn overtuigende gegevens, bijvoorbeeld dat hogere HDL niveaus zijn geassocieerd met een lager risico van CV. 
Een andere mogelijkheid voor het ontbreken van statine voordeel is analoog aan AF ritme controle en hoge bloeddruk problemen. Zoals in, ja, het is beter om regelmatig sinusritme en een normale bloeddruk, maar het krijgen om die doelen met pillen is niet hetzelfde als er op natuurlijke wijze. Met ritme-controle en bloeddruk drugs, is het bereiken van het gewenste resultaat gedempt door bijwerkingen van de medicijnen. Misschien is het hetzelfde met statines? 
Je hoeft niet te misdrijf poneren van de kant van grote farma hier. Het enige wat je hoeft te doen is denken voorbij de ziekte-specifieke mind-set van de hedendaagse geneeskunde. Wij zijn veel meer dan onze cholesterolgehalte. Een statine, zoals zo veel medicijnen die enzymstroom ver stroomopwaarts te blokkeren in de grote cellulaire routes, gaat veel meer biologische actie dan alleen het verplaatsen van een gemakkelijk te meten cholesterolgehalte. 
Als je een stap terug en kijk naar medicijnen als chemische modifiers van cellulaire processen in complexe biologische systemen zoals ons lichaam, is het gemakkelijk te begrijpen dat de gezondheid komt niet van pillen. Niet eens statines. 
JMM

Printen