Home / Nieuws / ...

Het jodiumtekort is terug
Bij diagnostiek moet meer oog zijn voor mogelijk gebrek aan jodium.
Een substantieel deel van de bevolking van alle westerse landen kampt met jodiumdeficiëntie, zo blijkt uit rapporten van Wereldgezondheidsorganisatie WHO. Artsen moeten daarmee rekening houden bij de differentiaaldiagnose van hypothyreoïdie, euthyreoot struma en infertiliteit. Ook het chronische- vermoeidheidssyndroom en fibromyalgie kunnen ermee samenhangen.
In 2004 publiceerde Wereldgezondheidsorganisatie WHO het rapport Iodine status worldwide. Recentelijk verscheen het rapport Iodine deficiency in Europe: a continuing public health problem.1 2 Bij het bestuderen van beide rapporten wordt duidelijk dat jodiumdeficiëntie mondiaal gezien en ook binnen de Europese bevolking een belangrijk gezondheidsprobleem vormt. Diverse landelijke studies in onder andere de Verenigde Staten, Australië en Nieuw-Zeeland laten eenzelfde beeld zien: verschillende landen rapporteren in de loop der jaren een stijging van de deficiëntie.3-5
Jodium werd als element van het periodieke systeem voor het eerst in 1814 door Gay-Lussac beschreven na eerdere ontdekking door Bernard Courtois (1777-1838).6 Honderd jaar later beschreven Marine en Kimball de essentiële rol van jodium in de preventie van struma.7 Deze publicaties leidden tot het begin van internationale jodiumsuppletieprogramma’s, met als doel het voorkomen van zogenaamde iodine deficiency disorders (IDD), bestaande uit endemisch struma, hypothyreoïdie, cretinisme en mentale retardatie. Het ontstaan van IDD is in het algemeen gerelateerd aan ernstige jodiumdeficiëntie. Ook milde jodiumdeficiëntie leidt echter tot gezondheidsschade, zich vooral uitend in verminderde intellectuele mogelijkheden.
Urine
Het vaststellen van de jodiumstatus gebeurt aan de hand van jodiumuitscheiding in de urine. Jodiumdeficiëntie wordt hierbij gedefinieerd als jodiumuitscheiding van minder dan 100 µg per liter. Bij het classificeren van de landelijke status wordt in de hierboven aangehaalde rapporten uitgegaan van de mediane uitscheiding van jodium in de urine. Maar adequate mediane uitscheiding kan nog steeds betekenen dat een groot deel van de bevolking een tekort aan jodium heeft. Dit geldt ook voor de Nederlandse situatie. Afgaande op de WHO-cijfers heeft in Nederland 37,5 procent van de bevolking een jodiumdeficiëntie; dat komt overeen met 6.025.000 mensen. Bewustwording van het probleem en de ermee samenhangende verstrekkende gevolgen is van groot belang.
Zalm
Nederlanders zijn voor hun jodiuminname grotendeels afhankelijk van jodium toegevoegd aan zout. Vooral het hoger gejodeerde bakkerszout speelt een belangrijke rol. Sinds 1999 is toevoeging hiervan aan brood niet meer verplicht, hoewel dit door 95 procent van de bakkers wel nog steeds wordt gedaan. Ook mogen zij gejodeerd zout toevoegen aan broodvervangers als crackers.
Afname van de broodconsumptie is waarschijnlijk in belangrijke mate verantwoordelijk voor het ontstaan van jodiumdeficiëntie. Het moderne drinkontbijt bevat nauwelijks jodium. Hetzelfde geldt voor biologisch brood, waarvoor vaak zeezout wordt gebruikt, dat van nature geen jodium bevat. Daarnaast is ten gevolge van algemene zoutbeperkende adviezen het gebruik van gejodeerd keukenzout afgenomen. Andere producten die bijdragen aan de jodiuminname zijn eidooiers en melkproducten. Ook vissoorten als schelvis, makreel en zalm zijn rijk aan jodium, maar die nemen in het voedingspatroon van veel Nederlanders geen prominente plaats in. 
Versterkte expressie
Jodium speelt een essentiële rol in de productie van de schildklierhormonen thyroxine (T4) en triiodothyronine (T3). Daarmee grijpt jodium aan op het metabolisme van mens en dier. Vooral de ontwikkelingsfase is er in sterke mate afhankelijk van.
Omzetting van T4 in T3 wordt gereguleerd door drie seleniumafhankelijke iodothyronine deiodinase iso-enzymen.8 9 Bij jodiumgebrek treedt door aanpassing van deze deiodinasesystemen en intrathyroïdale aanpassing een verschuiving op van de aanmaak van schildklierhormonen in de richting van T3. Dit is zeer adaptief, gezien de potentere werking van T3 en het feit dat T3 minder jodiummoleculen bevat. De hersenen, die afhankelijk zijn van T4-opname, worden relatief gespaard door versterkte expressie van een van de iso-enzymen. Hierdoor wordt de preferentiële T4-opname zo goed mogelijk gewaarborgd, ondanks het verminderde aanbod ervan. 
Door deze aanpassingen blijven de T3-, T4- en TSH-spiegels in eerste instantie binnen het normale bereik. Ze worden alleen afwijkend bij een langdurig en/of ernstig jodiumtekort.10 In de meest uitgesproken vorm zal dit leiden tot het ontstaan van een IDD. Voordat deze situatie is bereikt, zal de verminderde synthesemogelijkheid al aanleiding zijn tot uitingen van hypothyreoïdie.
Fibromyalgie
Bekend is dat het risico op het bestaan van hypothyreoïdie groter is naarmate daar meer symptomen gelijktijdig van aanwezig zijn.11 Een aantal klinische syndromen, waaronder fibromyalgie en het chronischevermoeidheidssyndroom, worden gekenmerkt door een grote mate van overlap met symptomen passend bij hypothyreoïdie. In veel gevallen wordt daarom in de analyse een TSH-bepaling meegenomen.12-15 Bij het verwerpen van de diagnose hypothyreoïdie baseert men zich vervolgens op een TSH-spiegel binnen de normaalwaarden.
Gezien de WHO-cijfers is het echter zeer goed mogelijk dat de klinische diagnose wel degelijk juist is, maar dat de oorzaak een beeld van hypothyreoïdie op basis van jodiumgebrek betreft. Bepaling van de TSH-waarde is hierbij ontoereikend voor het stellen van de diagnose.
Extra aandacht verdient jodiumgebrek tijdens de zwangerschap. Juist dan wordt namelijk een beroep gedaan op de schildklierhormonen en de jodiumvoorraad van de moeder. Bijkomend nadeel is het advies aan zwangeren om de zoutinname te beperken. Jodiumgebrek kan leiden tot miskraam en vroeggeboorte. De incidentie hiervan stijgt volgens cijfers van het RIVM. Inmiddels is ook een associatie aangetoond tussen jodiumgebrek tijdens de zwangerschap en de ontwikkeling van ADHD bij het kind op latere leeftijd.16 
Het is logisch te veronderstellen dat als het dieet van de moeder jodiumdeficiënt is, dit meestal voor het gehele gezin zal gelden. Dit betekent dat een direct effect van een jodiumdeficiënt dieet op het ontstaan van ADHD mag worden verondersteld, maar mogelijk ook op dat van gedragsstoornissen. 
Suppletie
Uit de rapporten van de WHO blijkt overtuigend dat in elk westers land, inclusief Nederland, een substantieel deel van de bevolking kampt met jodiumdeficiëntie. Jodiumgebrek moet daarom niet alleen een onderdeel van de differentiaaldiagnose zijn van hypothyreoïdie en euthyreoot struma, maar ook van geassocieerde aandoeningen zoals infertiliteit en hypercholesterolemie. Ook is het mogelijk dat jodiumgebrek samenhangt met syndromen die nu nog geen duidelijke oorzaak kennen, maar wel klinische overeenkomsten vertonen met hypothyreoïdie. Jodiumdeficiëntie zou daarom ook kunnen overwogen in de analyse van fibromyalgie, het chronischevermoeidheidssyndroom, ADHD en gedragsstoornissen bij kinderen.
In de huidige klinische praktijk is het raadzaam om bij verdenking op schildklierpathologie te starten met een TSH-bepaling. Zeer recent heeft de landelijke werkgroep van de Nederlandsche Internisten Vereeniging hiervoor een stroomdiagram gepresenteerd.17
Omdat jodiumgebrek zich pas laat uit in afwijkende TSH-waarden, is het eigenlijk logischer om vooralsnog eerst de jodiumuitscheiding in de urine te bepalen. Zo nodig kan worden gestart met suppletie van het substraat. 
Achtergebleven
Jodiumgebrek komt ook in Nederland op grote schaal voor. Gezien het belang van jodium tijdens de ontwikkeling, is het zaak tekorten bij kinderen en zwangere vrouwen te voorkomen. 
Ook van de volwassen populatie als geheel is het de vraag of zelfs een beperkte deficiëntie acceptabel is: het schildklierhormoon heeft immers een cruciale rol in het metabolisme. 
Wereldwijd vindt al jaren discussie plaats over de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) van jodium.18 Tientallen jaren geleden is de ADH voor jodium vastgesteld op 150 µg. Die hoeveelheid is gebaseerd op de preventie van struma en cretinisme en garandeert niet noodzakelijkerwijs een optimale schildklierfunctie. 
De WHO stelde de adviezen voor jodiumgebruik tijdens de zwangerschap enkele jaren geleden al bij naar 250 mg per dag.19 20 Veel landen, waaronder de Verenigde Staten en Duitsland, hebben deze adviezen opgevolgd. In de VS is de ADH voor jodium vastgesteld op 220 µg voor zwangeren en 290 mg voor lacterende vrouwen.21 Nederland is daarin achtergebleven. Dat lijkt geen wenselijke situatie.
In de preventie en behandeling van jodiumdeficiëntie hebben overheid en medische professie hun verantwoordelijkheid. Een belangrijke preventieve maatregel zou het verhogen van het jodiumpercentage in bakkerszout kunnen zijn, maar gezien de beperkte broodconsumptie is het de vraag of dit in Nederland een adequate oplossing van het probleem is. Wellicht is het zinvol om als additionele manier van jodiumsuppletie te overwegen melk of eieren met jodium te verrijken via de voeding van de dieren. 
Het lijkt van het grootste belang dat in de komende jaren de betrokken partijen vanuit een multidisciplinaire gedachte het jodiumprobleem benaderen, zowel op individueel als op bevolkingsniveau. 
drs. R.H. Verheesen, reumatoloog, Regionaal Reumacentrum Zuidoost Brabant, Máxima Medisch Centrum Eindhoven
dr. C.M. Schweitzer, internist, afdeling Interne Geneeskunde, TweeSteden Ziekenhuis Tilburg
Correspondentieadres: rh.verheesen@mmc.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl 
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Samenvatting
- Recente WHO-rapporten laten zien dat jodiumdeficiëntie wereldwijd een belangrijk gezondheidsprobleem is. 
- In Nederland hebben hoogstwaarschijnlijk 6 miljoen personen een tekort aan jodium. 
- Milde jodiumdeficiëntie leidt vooral tot verminderde intellectuele mogelijkheden; bij een ernstiger of langduriger tekort kan struma, hypothyreoïdie, infertiliteit en cretinisme optreden. 
- Jodiumgebrek speelt waarschijnlijk een rol in de pathogenese van syndromen als fibromyalgie, het chronischevermoeidheidssyndroom en ADHD. 
- In de komende jaren is veel meer aandacht nodig voor adequate maatregelen ter voorkoming en behandeling van jodiumdeficiëntie.
PDF van dit artikel (November 2008)