Study casts doubt on angioplasty, bypass for many heart patients
Bypass operations, angioplasty and the placement of artery-opening stents: For decades, millions of Americans have undergone these expensive, invasive procedures to help treat clogged vessels. 
However, the results of a large and long-awaited clinical trial suggests that, in most cases, these procedures may not have provided any benefit over medications and lifestyle changes.
In fact, people treated with meds and healthy changes in lifestyle wound up about as healthy as those who underwent an invasive procedure to open their hardened arteries, researchers reported Saturday at the American Heart Association (AHA) annual meeting in Philadelphia.
Only a subgroup of patients who suffered from frequent angina appeared to receive any benefit from an invasive procedure, and that benefit was in their quality of life, not in lowering their odds of death or future heart problems.
"Based on the trial results to date, I as a clinician would feel comfortable advising my patient not to undergo the invasive strategy if their angina was absent or controlled or it was tolerated," said Dr. Alice Jacobs, director of the Cardiac Catheterization Laboratory and Interventional Cardiology at Boston Medical Center. She wasn't involved in the new research.
Still, doctors are often uncomfortable limiting their treatment of clogged arteries to drugs, diet and exercise alone because they're worried the patient will wind up suffering a heart attack or other heart-related illness, according to past AHA president Dr. Elliot Antman.
The new findings are expected to give physicians more confidence in saying no to invasive treatments, the experts said.
The study did not focus on people who are admitted to a hospital with a heart attack—these patients often receive bypass, angioplasty or stenting to quickly open a blocked artery.
Instead, the trial focused on patients with stable but severe heart disease.
A typical patient in this group might be a 71-year-old grandmother who has noticed during the past two months some chest heaviness walking from the parking lot to her grandkids' soccer game, the AHA presenters said. Stress testing and imaging scans could reveal some moderately clogged arteries leading to her heart.
The new trial was very comprehensive, involving nearly 5,200 patients across 37 countries. Half were randomly assigned to undergo an invasive procedure: About three-quarters underwent angioplasty (most receiving a stent as well), while the others had a bypass operation.
The other half of patients were treated with medications and lifestyle changes alone.
Researchers mainly focused on whether the invasive procedure would reduce a patient's risk of heart-related death, heart attack, hospitalization with unstable angina, heart failure or cardiac arrest.
Overall, an invasive strategy "did not demonstrate a reduced risk over a median 3.3 years" compared with the more conservative, drugs/lifestyle therapy, said trial co-chair Dr. Judith Hochman, a cardiologist and senior associate dean of clinical sciences at NYU Langone Health, in New York City.
However, invasive procedures did have a positive impact on one patient subgroup: People who regularly suffer the chest pain and shortness of breath associated with angina, said co-researcher Dr. John Spertus. He directs health outcomes research at Saint Luke's Mid-America Heart Institute in Kansas City.
"For a patient who has weekly angina, there would be 15% of them who would be expected to be angina-free with the conservative approach, while 45% would be expected to be angina-free with the invasive approach," Spertus said. "This is such a large difference that you would only have to treat about three patients with weekly angina for one to be angina-free at three months."
On the other hand, patients who did not regularly have angina received only minimal quality-of-life or symptom benefits after undergoing an invasive procedure, Spertus added.
A smaller set of trials—this time focused on patients with chronic kidney disease—revealed even less promising results, researchers said. Patients didn't gain any health benefits and didn't have any improvement in their quality of life after getting an invasive treatment. Angioplasty might even help put them on dialysis earlier or increase their risk of stroke, the study found.
Dr. Glenn Levine, a professor of cardiology with Baylor College of Medicine in Houston, said that when it comes to kidney patients with clogged arteries, he "will treat them with medical [drug] therapy alone" unless they have marked or uncontrolled angina.
Experts said the main message from these studies is that doctors shouldn't feel pressured to immediately send patients with clogged arteries into a catheterization lab, especially if they aren't suffering any symptoms.
That could free up physicians to focus on getting patients to take their medications, Jacobs said. If drug therapy helps relieve their occasional angina or other symptoms, then angioplasty might be avoided in two out of every three patients, she estimated.
The trials were funded by the U.S. National Heart, Lung, and Blood Institute. 

De door de computer vertaalde Engelse tekst (let op: gelet op de vaak technische inhoud van een artikel kunnen bij het vertalen wellicht vreemde en soms niet helemaal juiste woorden en/of zinnen gevormd worden)

Studie roept twijfel op over angioplastiek, bypass voor veel hartpatiënten
Bypass-operaties, angioplastiek en het plaatsen van stents die de slagader openen: tientallen jaren lang hebben miljoenen Amerikanen deze dure, invasieve procedures ondergaan om verstopte bloedvaten te helpen behandelen.
De resultaten van een groot en langverwacht klinisch onderzoek suggereren echter dat deze procedures in de meeste gevallen mogelijk geen enkel voordeel hebben opgeleverd ten opzichte van medicijnen en veranderingen in levensstijl.
Sterker nog, mensen die met medicijnen werden behandeld en gezonde veranderingen in levensstijl, waren ongeveer net zo gezond als degenen die een invasieve procedure ondergingen om hun verharde slagaders te openen, meldden onderzoekers zaterdag op de jaarlijkse bijeenkomst van de American Heart Association (AHA) in Philadelphia.
Slechts een subgroep van patiënten die aan frequente angina leed, bleek enig voordeel te hebben van een invasieve procedure, en dat voordeel was in hun kwaliteit van leven, niet in het verminderen van hun kans op overlijden of toekomstige hartproblemen.
"Op basis van de onderzoeksresultaten tot nu toe, zou ik als clinicus het prettig vinden mijn patiënt te adviseren de invasieve strategie niet te ondergaan als hun angina pectoris afwezig of onder controle was of werd verdragen," zei Dr. Alice Jacobs, directeur van het Cardiac Catheterization Laboratory en Interventionele cardiologie in het Boston Medical Center. Ze was niet betrokken bij het nieuwe onderzoek.
Toch zijn artsen vaak ongemakkelijk om hun behandeling van verstopte bloedvaten te beperken tot medicijnen, dieet en lichaamsbeweging alleen omdat ze bang zijn dat de patiënt een hartaanval of een andere hartgerelateerde ziekte krijgt, aldus de voormalige AHA-president Dr. Elliot Antman.
De nieuwe bevindingen zullen artsen meer vertrouwen geven om nee te zeggen tegen invasieve behandelingen, aldus de experts.
De studie was niet gericht op mensen die met een hartaanval in een ziekenhuis worden opgenomen - deze patiënten krijgen vaak bypass, angioplastiek of stenting om snel een geblokkeerde ader te openen.
In plaats daarvan richtte de proef zich op patiënten met stabiele maar ernstige hartaandoeningen.
Een typische patiënt in deze groep kan een 71-jarige grootmoeder zijn die de afgelopen twee maanden wat last heeft gehad van haar borstwandeling vanaf de parkeerplaats naar het voetbalspel van haar kleinkinderen, aldus de AHA-presentatoren. Stresstesten en beeldvormende scans kunnen enkele matig verstopte slagaders aan het licht brengen die naar haar hart leiden.
De nieuwe studie was zeer uitgebreid en omvatte bijna 5200 patiënten in 37 landen. De helft werd willekeurig toegewezen om een invasieve procedure te ondergaan: ongeveer driekwart onderging angioplastiek (de meeste kregen ook een stent), terwijl de anderen een bypass-operatie ondergingen.
De andere helft van de patiënten werd alleen behandeld met medicijnen en veranderingen in levensstijl.
Onderzoekers richtten zich voornamelijk op de vraag of de invasieve procedure het risico van een patiënt op hartgerelateerde sterfte, hartaanval, ziekenhuisopname met onstabiele angina pectoris, hartfalen of hartstilstand zou verminderen.
Over het geheel genomen toonde een invasieve strategie "geen verlaagd risico gedurende een mediaan van 3,3 jaar" in vergelijking met de meer conservatieve, medicamenteuze / levensstijltherapie, zei co-voorzitter Dr. Judith Hochman, cardioloog en senior associate dean of clinical sciences aan NYU Langone Health, in New York City.
Echter, invasieve procedures hadden een positieve invloed op één patiëntensubgroep: mensen die regelmatig last hebben van pijn op de borst en kortademigheid geassocieerd met angina pectoris, zei co-onderzoeker Dr. John Spertus. Hij leidt gezondheidsonderzoek naar het Saint Luke's Mid-America Heart Institute in Kansas City.
"Voor een patiënt met wekelijkse angina pectoris, zou 15% van hen verwacht worden angina vrij te zijn met de conservatieve benadering, terwijl 45% angina vrij zou zijn met de invasieve aanpak," zei Spertus. "Dit is zo'n groot verschil dat u slechts ongeveer drie patiënten met wekelijkse angina hoeft te behandelen om één na drie maanden angina vrij te zijn."
Aan de andere kant kregen patiënten die niet regelmatig angina hadden, slechts minimale kwaliteit van leven of symptoomvoordelen na het ondergaan van een invasieve procedure, voegde Spertus eraan toe.
Een kleinere reeks onderzoeken - deze keer gericht op patiënten met chronische nierziekte - leverde nog minder veelbelovende resultaten op, aldus onderzoekers. Patiënten hadden geen gezondheidsvoordelen en hadden geen verbetering van hun kwaliteit van leven na een invasieve behandeling. Angioplastiek kan zelfs helpen om ze eerder te dialyseren of hun risico op een beroerte te vergroten, zo bleek uit de studie.
Dr. Glenn Levine, hoogleraar cardiologie aan het Baylor College of Medicine in Houston, zei dat hij, als het gaat om nierpatiënten met verstopte bloedvaten, "hen alleen zal behandelen met medische [medicamenteuze] therapie" tenzij ze duidelijke of ongecontroleerde angina pectoris hebben.
Experts zeiden dat de belangrijkste boodschap van deze onderzoeken is dat artsen niet onder druk mogen staan om patiënten met verstopte bloedvaten onmiddellijk naar een katheterisatielab te sturen, vooral als ze geen symptomen hebben.
Dat zou artsen kunnen bevrijden om zich te concentreren op het ertoe brengen van patiënten om hun medicijnen te nemen, zei Jacobs. Als medicamenteuze behandeling helpt bij het verlichten van hun incidentele angina of andere symptomen, kan angioplastiek bij twee op de drie patiënten worden vermeden, schatte ze.
De proeven werden gefinancierd door het Amerikaanse National Heart, Lung en Blood Institute.