Medicijnen en ouderen*
Uit grote Amerikaanse studies blijkt dat zeventigplussers vaak niet (meer) gebaat zijn bij een harde aanpak van
bloedsuikerwaarden en bloeddruk. De gevolgen kunnen gevaarlijk zijn want zo blijkt dat lage bloeddruk en bloedsuikerwaarden het risico verhogen op duizeligheid, verwarring, vallen en zelfs het doodgaan. Allemaal risico's die bij het ouder worden steeds groter worden vandaar de oproep van de onderzoekers richting artsen om hier rekening mee te houden.
De studie.
(December 2015)
Too much, too late: Doctors should cut back on some medications in seniors, two studies suggest
Anyone who takes medicine to get their blood sugar or blood pressure down -- or both -- knows their doctor prescribed it to help them.
But what if stopping, or at least cutting back on, such drugs could help even more?
In some older people, that may be the safer route. But two new studies published in JAMA Internal Medicine suggest doctors and patients should work together to backpedal such treatment more often.
In people in their 70s and older, very low blood pressures and sugar levels can actually raise the risk of dizzy spells, confusion, falls and even death. The consequences can be dangerous.
In recent years, experts have started to suggest that doctors ease up on how aggressively they treat such patients for high blood pressure or diabetes -- especially if they have other conditions that limit their life expectancy.
Dialing back
To see if such efforts to encourage doctors to de-intensify treatment are working, a team of researchers from the University of Michigan Medical School and VA Ann Arbor Healthcare System studied the issue from two sides: patient records and a survey of primary care providers. They focused on patients over 70 with diabetes who had their blood sugar and pressure well under control using medication.
In all, only one in four of nearly 400,000 older patients who could have been eligible to ease up on their multiple blood pressure or blood sugar medicines actually had their dosage changed. Even those with the lowest readings, or the fewest years left to live, had only a slightly greater chance as other patients of having their treatment de-intensified.
Meanwhile, only about half of the nearly 600 doctors, nurse practitioners and physician assistants surveyed said they would de-intensify the treatment of a hypothetical 77-year-old man with diabetes and ultra-low sugar levels that put him at risk of a low-sugar crisis called hypoglycemia.
Many providers said they worried that decreasing medications for a patient like this might lead to harm, and that decreasing medications might make their clinical "report cards" look worse. Some even worried about their legal liability.
"As physicians, we want to make sure patients get the care they need, but we should also avoid care that might harm them," says Eve Kerr, M.D., MPH, an author on both studies and director of the VA Center for Clinical Management Research. "If something is not likely to benefit them, but is likely to cause other problems, then we should pull back," she adds. "We were surprised to find that this is not yet happening despite guidelines to aid providers in determining who qualifies for de-intensification."
In both cases, the researchers looked at care in the VA system -- which is actively trying to encourage de-intensification of blood sugar-reducing treatment in its oldest patients nationwide.
Kerr and her colleagues, based at the VA CCMR and the U-M Institute for Healthcare Policy and Innovation, note that their study data come from just before the VA's efforts to reduce overtreatment started. They're already doing follow-up studies to see if things change over time, and to study how often de-intensification happens in the non-VA senior population.
But in the meantime, they note, older patients with diabetes and high blood pressure -- and the adult children who often assist with their care -- should talk to their care teams about whether de-intensification is right for them.
Long-term gain, short-term pain
Jeremy Sussman, M.D., M.S., lead author of the study that used medical records, notes that the reasons why doctors prescribe medication to help people get their blood pressure and diabetes under control mostly focus on the long term.
Controlling these factors for years can help people cut their risk of problems that result from too-high blood pressure or sugar levels, like stroke, heart attack, blindness, nerve damage, amputation and kidney failure.
"Every guideline for physicians has detailed guidance for prescribing and stepping up or adding drugs to control these risk factors, and somewhere toward the end it says 'personalize treatment for older people'," says Sussman, an assistant professor of general internal medicine. "But nowhere do they say actually stop medication in the oldest patients to avoid hypoglycemia or too-low blood pressure."
If a patient has been on medication for diabetes or blood pressure for many years, and is now in their late 70s or older, they may have gotten many long-term benefits from keeping their levels in control. But because their chance of a dangerous blood sugar or blood pressure dip goes up with age, the short-term risk starts to balance out any long-term gain they could still get.
"Physicians are used to thinking about when to start medications, and if a patient isn't complaining and appears to be doing fine, stopping medications may not be first thing on their mind," says Tanner Caverly, M.D., MPH, clinical lecturer and lead author on the survey of primary care providers. "As we get more precise evidence about the degree of benefit and harm from using these medications, it's showing us that we need to dial back in some patients."
It can be hard for an older person to recognize the signs of too-low blood sugar, such as confusion and combativeness, or of too-low blood pressure, such as dizziness. Meanwhile, keeping up with taking multiple medications, and checking blood sugar daily or even more often, can be a struggle for the oldest patients. De-intensifying their treatment can often be a relief.
Reference:
1. Jeremy B. Sussman, Eve A. Kerr, Sameer D. Saini, Rob G. Holleman, Mandi L. Klamerus, Lillian C. Min, Sandeep Vijan, Timothy P. Hofer. Rates of Deintensification of Blood Pressure and Glycemic Medication Treatment Based on Levels of Control and Life Expectancy in Older Patients With Diabetes Mellitus. JAMA Internal Medicine, 2015; 1 DOI: 10.1001/jamainternmed.2015.5110
De door de computer vertaalde Engelse tekst (let op: gelet op de vaak technische inhoud van een artikel kunnen bij het vertalen wellicht vreemde en soms niet helemaal juiste woorden en/of zinnen gevormd worden)
Te veel, te laat: Artsen moeten bezuinigen op een aantal medicijnen bij ouderen, twee studies suggereren
Iedereen die geneeskunde neemt om hun bloedsuiker of bloeddruk naar beneden te krijgen - of beide - kent hun arts voorgeschreven is om hen te helpen.
Maar wat als het stoppen, of op zijn minst bezuinigen op, zoals drugs kon zelfs nog meer helpen?
In sommige oudere mensen, kan dat de veilige route. Maar twee nieuwe studies gepubliceerd in JAMA Internal Medicine suggereren artsen en patiënten moeten samenwerken om een dergelijke behandeling vaker backpedal.
Bij mensen in hun jaren '70 en ouder, kunnen zeer lage druk bloed en suiker niveaus eigenlijk het risico van duizeligheid, verwarring, vallen en zelfs de dood te verhogen. De gevolgen kunnen gevaarlijk zijn.
De laatste jaren hebben deskundigen begonnen te suggereren dat artsen verlichten op hoe agressief ze behandelen dergelijke patiënten voor hoge bloeddruk of diabetes - vooral als ze omstandigheden waardoor hun levensduur beperken.
Dialing terug
Om te zien of deze inspanningen om artsen aan te moedigen om de-intensiveren behandeling werken, een team van onderzoekers van de Universiteit van Michigan Medical School en het VA Ann Arbor Healthcare System onderzocht de kwestie van twee kanten: patiëntendossiers en een overzicht van primaire zorgverstrekkers. Ze richtten zich op patiënten ouder dan 70 met diabetes die goed onder controle van hun bloedsuiker en druk hadden met behulp van medicatie.
In alle, slechts een op de vier van bijna 400.000 oudere patiënten die in aanmerking komen voor het gemak op hun meerdere bloeddruk of bloedsuiker geneesmiddelen kunnen zijn eigenlijk hadden hun dosis veranderd. Zelfs degenen met de laagste waarden, of de minste jaar te leven, had slechts een iets grotere kans als andere patiënten van het hebben van hun behandeling de-geïntensiveerd.
Ondertussen, slechts ongeveer de helft van de bijna 600 artsen, nurse practitioners en physician assistants ondervraagden zeiden dat ze zouden de-intensiveren van de behandeling van een hypothetische 77-jarige man met diabetes en ultra-lage bloedsuikerspiegel, dat hem in gevaar brengen van een laag -Suikerindustrie crisis genoemd hypoglykemie.
Veel aanbieders zei dat ze vrezen dat het verlagen van medicijnen voor een patiënt als dit kan leiden tot schade, en dat het verminderen van medicatie zou kunnen maken hun klinische "rapport kaarten" er slechter. Sommige zelfs zorgen maken over hun wettelijke aansprakelijkheid.
"Als artsen, willen we ervoor zorgen dat patiënten krijgen de zorg die ze nodig hebben, maar we moeten ook zorgen dat ze schadelijk kunnen vermijden", zegt Eve Kerr, MD, MPH, een auteur van beide studies en directeur van het VA Centrum voor Klinische management Onderzoek. "Als er iets is het niet waarschijnlijk dat ze ten goede komen, maar is waarschijnlijk andere problemen veroorzaken, dan moeten we terug te trekken," voegt ze eraan toe. "We waren verrast te ontdekken dat dit nog niet is gebeurd, ondanks richtlijnen om providers te helpen bij het bepalen wie in aanmerking komt voor de-intensivering."
In beide gevallen hebben de onderzoekers gekeken naar zorg in het VA systeem - dat actief probeert de-intensivering van bloedsuikergehalte reducerende behandeling bij de oudste patiënten land stimuleren.
Kerr en haar collega's, gebaseerd op de VA CCMR en de UM Instituut voor de Gezondheidszorg Beleid en Innovatie, er rekening mee dat de studie gegevens komen uit net voor de inspanningen van de VA om overbehandeling verminderen begonnen. Ze zijn al bezig follow-up studies om te zien of dingen te veranderen in de tijd, en om te onderzoeken hoe vaak de-intensivering gebeurt in de niet-VA senior bevolking.
Maar in de tussentijd, merken zij op, oudere patiënten met diabetes en hoge bloeddruk - en de volwassen kinderen die vaak helpen bij hun zorg - moeten aan hun zorg teams praten over de vraag of de-intensivering goed voor hen is.
Op lange termijn winst, kortdurende pijn
Jeremy Sussman, MD, MS, hoofdauteur van de studie die de medische dossiers gebruikt, merkt op dat de redenen waarom artsen voorschrijven medicijnen om mensen te helpen hun bloeddruk en diabetes onder controle is vooral gericht op de lange termijn.
Het beheersen van deze factoren voor de komende jaren kunnen mensen helpen hun risico op problemen die het gevolg zijn van te hoge bloeddruk of suiker niveaus, zoals beroerte, hartaanval, blindheid, zenuwbeschadiging, amputatie en nierfalen te snijden.
"Elke richtlijn voor artsen heeft begeleiding gedetailleerd voor het voorschrijven en de intensivering of het toevoegen van medicijnen om deze risicofactoren te beheersen, en ergens aan het eind zegt 'behandeling voor ouderen personaliseren' ', zegt Sussman, een assistent-professor van de algemene interne geneeskunde. "Maar nergens zeggen ze eigenlijk stoppen met medicatie in de oudste patiënten hypoglykemie of te lage bloeddruk te voorkomen."
Als een patiënt is op medicijnen voor diabetes of bloeddruk voor vele jaren, en is nu in hun late jaren '70 of ouder zijn, kunnen zij hebben gekregen vele lange-termijn voordelen van het bijhouden van hun niveau in controle. Maar omdat hun kans op een gevaarlijke bloedsuiker of bloeddruk dip stijgt met de leeftijd, de korte-termijn risico begint in evenwicht uit de lange-termijn winst konden ze nog steeds.
"Artsen worden gebruikt om na te denken over wanneer medicijnen te beginnen, en als een patiënt niet klaagt en lijkt te doen prima, het stoppen van medicatie kan niet eerst ding aan hun hoofd," zegt Tanner Caverly, MD, MPH, klinische docent en hoofdauteur van het onderzoek van de primaire zorgverleners. "Als we meer nauwkeurige gegevens over de mate van de uitkering en de schade van het gebruik van deze medicijnen, het toont ons dat we nodig hebben om terug te bellen bij sommige patiënten."
Het kan moeilijk zijn voor een oudere persoon om de tekenen van een te lage bloedsuikerspiegel, zoals verwardheid en strijdlust, of van een te lage bloeddruk, zoals duizeligheid herkennen. Ondertussen houden met het nemen van meerdere medicijnen, en het controleren van de bloedsuikerspiegel dagelijks of zelfs vaker, kan een strijd voor de oudste patiënten. De-intensivering van de behandeling kan vaak een opluchting.
Reacties: