Nederland heeft, uitgedrukt in
euro’s per hoofd van de bevolking, de op twee na duurste gezondheidszorg van
Europa, en zelfs de allerduurste als we de uitgaven uitdrukken in percentage
van het nationaal inkomen.1
Alleen Noorwegen en Zwitserland geven in Europa meer uit aan gezondheidszorg,
maar omdat deze landen beduidend rijker zijn dan Nederland, besteden wij een
nog groter deel van ons nationaal inkomen aan de zorg. De directe oorzaak
hiervan is gemakkelijk aan te wijzen: sinds de millenniumwisseling zijn de
uitgaven aan gezondheidszorg in Nederland sterk gestegen, veel sterker dan in
andere West-Europese landen (figuur 1a). Wat deze kostenexplosie ons aan
gezondheidswinst heeft opgeleverd is echter veel minder duidelijk.
Vaststaat dat deze kostenstijging
berust op een stijging van de hoeveelheid geleverde zorg, vooral in de
ziekenhuiszorg, gehandicaptenzorg, geestelijke gezondheidszorg en ouderenzorg.2
Deze stijging is slechts voor een klein deel toe te schrijven aan een
toegenomen zorgbehoefte. Zo lijkt de groei van het gebruik van persoonlijke
verzorging door ouderen terug te voeren op de groei van het aantal 80-plussers
dat zelfstandig woont,3
en lijkt de groei van het zorggebruik door zwakbegaafden vooral te worden
veroorzaakt door de grotere complexiteit van de samenleving en het verdwijnen
van laaggeschoold werk.4
Veel belangrijker voor de
kostenstijging waren echter veranderingen in het aanbod van zorg. Zo verwijzen
huisartsen tegenwoordig meer patiënten met psychische stoornissen naar de
geestelijke gezondheidszorg, waarmee ze gehoor geven aan pleidooien om
onderbehandeling te verminderen.5
Verder hebben het afschaffen van ziekenhuisbudgetten en de invoering van
productieprikkels in de financiering, zoals de invoering van
diagnose-behandelcombinaties (DBC’s), een opstuwend effect gehad op het
gebruik van ziekenhuiszorg.6
Zonder twijfel heeft ook de
stelselwijziging in de gezondheidszorg op de achtergrond meegespeeld. De
introductie van marktdenken – in een gezondheidszorg die gekenmerkt wordt
door een grote rol voor private partijen én een collectief gewaarborgde
universele toegankelijkheid – moet een recept zijn geweest voor
omzetvergroting. Hiermee is weliswaar ruimte geboden aan professionals om de
kwantiteit en kwaliteit van de zorg die zij leveren te vergroten, maar heeft
dit ook geleid tot aantoonbare verbeteringen in de gezondheid van de
Nederlandse bevolking?
Niet van alle vormen van
gezondheidszorg zijn effecten te verwachten op de gezondheid van de bevolking,
hoe ruim ook gedefinieerd. Gehandicaptenzorg richt zich vooral op verzorging en
begeleiding van mensen met verstandelijke en lichamelijke beperkingen, wat
hopelijk bijdraagt aan een betere kwaliteit van leven en meer participatie in
de samenleving, maar wat niet terug te vinden is in gangbare maten voor de
volksgezondheid. Iets dergelijks geldt voor grote delen van de ouderenzorg. Of
de toename van het zorggebruik in deze sectoren tot een betere kwaliteit van
leven heeft geleid, is misschien aannemelijk, maar bij gebrek aan gegevens
helaas volkomen onbekend.3,4
Bij de ziekenhuiszorg en de
geestelijke gezondheidszorg zou echter, wanneer de geleverde zorg effectief is
en een voldoende bereik in de bevolking heeft, wel degelijk verwacht mogen
worden dat toegenomen zorggebruik tot een verbetering van de lichamelijke en
geestelijke gezondheid van de bevolking leidt. Over het eerste valt met enige
voorzichtigheid wel iets te zeggen, maar over het tweede – een verbetering
van de geestelijke gezondheid door het toegenomen gebruik van geestelijke
gezondheidszorg – niet, opnieuw door een schrijnend gebrek aan gegevens.5
Sinds het begin van de 21e eeuw
is de levensverwachting in Nederland sterk toegenomen (figuur 1b). Na decennia
van stagnatie begon de levensverwachting rond 2002 plotseling snel te stijgen,
vooral door een daling van de sterfte onder ouderen. Uit onderzoek blijkt dat
deze stijging niet kan worden verklaard door een plotselinge daling van het
aantal rokers of door andere gedrags- of omgevingsfactoren, maar waarschijnlijk
een direct gevolg is van meer ziekenhuiszorg en specialistische zorg, onder
meer in de vorm van preventieve en curatieve behandeling van hart- en
vaatziekten.7
Dat de uitkomsten van de
curatieve gezondheidszorg in Nederland in deze periode zijn verbeterd, komt uit
veel studies naar voren. Er was een sterke daling van de sterfte aan een reeks
van aandoeningen die met goede zorg vermijdbaar zijn, en van de sterfte na
ziekenhuisopnames voor een beroerte of hartinfarct. Er was ook een sterke
toename van het aantal patiënten met hart- en vaatziekten dat medicatie
gebruikt die door de richtlijnen is aanbevolen. Daarnaast bleek de daling van
de sterfte aan ischemische hartziekte in de bevolking voor bijna de helft toe
te schrijven aan een verbeterde behandeling. De perinatale sterfte daalde
behoorlijk, en ook het percentage patiënten dat tijdens een ziekenhuisopname
vermijdbare schade oploopt, waaronder vermijdbare sterfte, is in deze periode
gedaald.8
Al deze verbeteringen, die door
professionals, toezichthouders en beleidsmakers hard zijn bevochten, zijn
waarschijnlijk mede mogelijk gemaakt door het wegvallen van financiële
belemmeringen. Deze verklaring van de sterke stijging van de levensverwachting
wordt ondersteund door veel recente onderzoeksliteratuur die aannemelijk maakt
dat – vroeger niet, maar tegenwoordig wel – hogere nationale uitgaven aan
gezondheidszorg samengaan met lagere sterfte en een hogere levensverwachting.
Bij een lagere sterfte is het overigens niet gebleven, want behalve de totale
levensverwachting is ook de gezonde levensverwachting de laatste 15 jaar flink
toegenomen.9
Dat de kostenstijging in de
gezondheidszorg heeft bijgedragen aan een hogere levensverwachting en misschien
ook aan een langere gezonde levensverwachting, zegt nog weinig over de
doelmatigheid van de extra bestedingen, of over die van het huidige hoge
uitgavenniveau. Krijgen de Nederlandse premiebetalers waar voor hun geld?
Opnieuw weten we hier opmerkelijk weinig van. Wat wel vaststaat is dat
Nederland, ondanks de spectaculaire kostenstijging, nog lang niet de beste
leerling van de klas is als het gaat om gezondheidsuitkomsten op
bevolkingsniveau. Terwijl Nederland qua zorgkosten opschoof van de middenmoot
naar de top van Europa, leidde de snelle toename van de levensverwachting er
slechts toe dat Nederland vanuit de achterhoede weer in de middenmoot
terechtkwam.1
Deze middelmatige uitkomsten
berusten vooral op de nog steeds relatief grote gezondheidsschade door
tabaksgebruik in Nederland, die weer het gevolg is van een jarenlange
achterstand in de tabaksbestrijding. Ook zijn sinds de eeuwwisseling de
uitgaven aan preventie in Nederland sterk achtergebleven bij die aan overige
zorgsectoren. De uitgaven voor preventie zijn niet meegegroeid met die voor de
gezondheidszorg als geheel. Integendeel: gecorrigeerd voor inflatie zijn de
uitgaven aan gezondheids- en arbodiensten, preventieve tandheelkundige zorg en
andere vormen van preventie sinds de millenniumwisseling in Nederland gelijk
gebleven (figuur 2). Uit dit onthutsende plaatje kan de conclusie worden
getrokken dat het aandeel van preventie in de totale zorguitgaven sterk is
teruggelopen.
Wanneer de zorguitgaven van
verschillende landen worden afgezet tegen de levensverwachting, blijkt dat
Nederland een lagere levensverwachting heeft dan het uitgavenniveau doet
vermoeden.1
Ook uit meer gedetailleerde analyses van bijvoorbeeld sterfte na opname in het
ziekenhuis, overleving na een diagnose ‘kanker’, of perinatale sterfte
blijkt dat de gezondheidsuitkomsten van de zorg in Nederland lang niet altijd
tot de Europese top behoren.8
Alleen wanneer veel nadruk wordt gelegd op aspecten van patiëntgerichtheid
komt de Nederlandse gezondheidszorg stelselmatig als beste uit de bus.10
Het is teleurstellend dat, ruim
10 jaar na het begin van een spectaculaire kostenstijging in de Nederlandse
gezondheidszorg, het nog grotendeels onbekend is wat deze kostenstijging heeft
opgeleverd aan gezondheidswinst of betere kwaliteit van leven. Dit geldt vooral
voor de gehandicaptenzorg, geestelijke gezondheidszorg en ouderenzorg, maar in
mindere mate ook voor de ziekenhuiszorg, waarover we alleen tot een oordeel
kunnen komen door te puzzelen met incomplete stukken informatie. Hier schort
toch echt iets aan de informatievoorziening door statistiek en onderzoek. Hoe
kan van politici verwacht worden dat ze verstandige besluiten over de
gezondheidszorg nemen als de uitkomsten van de zorg niet worden gemeten?
Alleen voor de kostenstijging in
de curatieve zorg is op grond van beschikbare gegevens aannemelijk dat deze een
positief effect heeft gehad op de volksgezondheid. De introductie van
marktdenken en financiële productieprikkels heeft er, in combinatie met een
onverminderd goede toegankelijkheid van zorg en een ontketende
verbeteringsdrift van professionals, toe geleid dat veel meer mensen effectieve
behandelingen krijgen. Dit goede nieuws is waarschijnlijk nog te weinig tot
beleidsmakers doorgedrongen. Tegenstanders van marktwerking zouden er goed aan
doen dit in hun afwegingen te betrekken, maar omgekeerd moeten voorstanders
beseffen dat de eventuele zegeningen van marktwerking in belangrijke mate
afhangen van het handhaven van een goede toegankelijkheid van de zorg.
Het slechte nieuws is dat Nederland ondanks een hoog uitgavenniveau lang niet de beste gezondheidsuitkomsten van Europa heeft. Kennelijk zijn we wel bereid om heel veel geld aan langdurige zorg uit te geven – zonder daarvan overigens de opbrengst te willen meten –, maar niet om maximaal gebruik te maken van de mogelijkheden van tabaksbestrijding en andere vormen van collectieve preventie, die veelal minder kosten dan curatieve zorg maar meer opbrengen. Zo bezien was de prijs van de gezondheidswinst van de afgelopen jaren echt te hoog: met een snufje meer preventie hadden de Nederlandse burgers meer waar voor hun geld gekregen.
1.
OECD. Health
at a glance: Europe 2014. Parijs:
OECD Publishing; 2014.
2.
De Jong J. Decompositie
van de zorguitgaven, 1972-2010. CPB Achtergronddocument bij: CPB Policy Brief
2011/11. Den Haag: Centraal Planbureau; 2012.
3.
Plaisier I, de Klerk M. Zicht
op zorggebruik. Ontwikkelingen in het gebruik van huishoudelijke hulp,
persoonlijke verzorging en verpleging tussen 2004 en 2011. Den Haag:
Sociaal en Cultureel Planbureau; 2015.
4.
Woittiez I, Putman L, Eggink
E, Ras M. Zorg
Beter Begrepen. Verklaringen voor de groeiende vraag naar zorg voor mensen met
een verstandelijke beperking. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau;
2014.
5.
Trimbosinstituut.
Trendrapportage
GGZ 2010 Deel 2. Toegang en zorggebruik. Utrecht: Trimbosinstituut; 2010.
6.
Wubulihasimu P, Gheorghe M, Slobbe L, Polder J, van
Baal P. Trends in Dutch hospital spending by age and disease 1994-2010. Health
Policy. 2015;119:316-23. doi:10.1016/j.healthpol.2014.11.009Medline
7.
Mackenbach JP, Slobbe L,
Looman CW, van der Heide A, Polder J, Garssen J. Sharp upturn of life
expectancy in the Netherlands: effect of more health care for the elderly? Eur
J Epidemiol. 2011;26:903-14. doi:10.1007/s10654-011-9633-yMedline
8.
Van
den Berg MJ, de Boer D, Gijsen R, Heijink R, Limburg LCM, Zwakhals SLN. Zorgbalans
2014. De prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg. Bilthoven: RIVM; 2014.
9.
RIVM. Volksgezondheids
Toekomst Verkenning 2014. Bilthoven: RIVM; 2014.
10.
Björnberg
A. Euro
Health Consumer Index 2014. Stockholm: Health Consumer Powerhouse; 2015.
Bron:
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
(Augustus 2015)
Reacties:
