Inspectie: ‘Duizenden patiënten krijgen verkeerd geneesmiddel’
Zeker 20 procent van alle zelfstandig functionerende 65-plussers krijgt per jaar minstens één doktersvoorschrift dat schadelijk kan zijn.

Duizenden patiënten krijgen medicijnen voorgeschreven die niet samengaan. Jaarlijks worden meer dan 12.000 patienten opgenomen als gevolg van de bijwerking van geneesmiddelen. In 6 procent van de gevallen overleeft de patient dat niet. Het is een greep uit het rapport ‘Staat van de gezondheidszorg 2004’ dat de Inspectie voor de gezondheidszorg in NL presenteerde.
Uit deze ‘eerste oefening om kwantitatieve en kwalitatieve gegevens over patiëntveiligheid boven water te krijgen’ blijkt dat er in de zorg nog veel te verbeteren valt. Zo worden er, medicatiebewakingssystemen ten spijt, in 0,011 procent van de gevallen risicovolle medicijncombinaties afgeleverd. Dit lijkt weinig, maar met 40 miljoen voorschriften per jaar zijn de absolute aantallen hoog. Negen potentieel risicovolle combinaties van middelen (waaronder erytromycine met digoxine, bètablokkers met bètamimetica en ciprofloxacine met theofylline) komen samen zo’n 4000 keer per jaar voor, zo berekende de inspectie. En dat in slechts tweederde van de onderzochte voorschriften.
Volgens de inspectie moet de medicatiebewaking van de huisartseninformatiesystemen beter worden, ook al om de bewakingssystemen van de apotheken te ontlasten. Letterlijk staat het nergens in het rapport, maar tussen de regels valt te lezen dat de inspectie van mening is dat apothekers moeten kunnen zien voor welke indicatie een geneesmiddel is voor-geschreven. ‘Soms is het nodig meer over de patiënt te weten. Die informatie moet bij de invoering van het elektronisch patiëntendossier toegankelijk worden.’ (voor apotheken, EJP)
Ook in de ziekenhuiszorg valt volgens de inspectie nog veel winst te halen. Een onderzoek naar gemelde incidenten laat zien dat de vermijdbare schade voornamelijk het gevolg is van valpartijen, incidenten met medicijnen en problemen met medische hulpmiddelen. In deze laatste categeorie is het vooral infuusapparatuur die niet goed functioneert.
De meest voorkomende typen incidenten met medicatie zijn de verkeerde dosis (22%), het niet toedienen van medicatie (18%), het verkeerde middel (15,5%) en de verkeerde patiënt (10%).
Hoewel de inspectie aangeeft dat de meeste ziekenhuizen de registratie van incidenten formeel goed hebben geregeld, hekelt het rapport de manier waarop er van fouten wordt geleerd. ‘De meeste medewerkers kunnen hiervan geen voorbeelden noemen.’
De inspectie adviseert de minister van VWS te onderzoeken of er op korte termijn een landelijk aggregeerbare meldingenregistratie is te realiseren die geschikt is voor onderzoek. Fijntjes merkt ze op dat marktwerking en het delen van gegevens op gespannen voet met elkaar staan. Geen nieuws mag zijn dat de inspectie pleit voor een meldingensysteem waarbij meldingen (met uitzondering van tucht- of strafrechtelijk vervolgbare fouten) geen juridische gevolgen hebben. Blamefree heet dat inmiddels in goed Nederlands. (Jan. 2005)

    Printen